【障がい福祉サービス事業者等給付費等算定に係る体制等に関する届出書】申請書等様式ダウンロード

新たに指定障がい福祉サービス事業等の指定申請を行う事業者は、指定申請の際に給付費算定に係る届出書兼体制等状況一覧表と必要な添付書類を添えてください。

また、指定障がい福祉サービス事業者等が、給付費算定に係る届出事項に変更が生じた際は、給付費算定に係る届出書兼体制等状況一覧表と必要な添付書類を届出してください。

増額となる変更について、毎月15日までに届出があった場合は翌月1日から、16日以降翌月15日までに届出があった場合は翌々月1日からの算定となります。書類不備等で15日までに受理ができなかった場合、適用が遅れることとなりますのでご注意ください。また減額となる状況が生じた場合は、判明後すみやかに届出を行ってください。

【令和4年10月改訂版】給付費等算定に係る体制等に関する届出書兼体制等状況一覧表

令和4年10月の報酬改定に対応した様式を掲載します。

届出を行う際は事業者自らが算定要件を十分確認した上で届出を行ってください。後日算定要件を満たさないと判明した場合は、さかのぼって過誤調整等が必要です。

給付費等算定に係る体制等に関する届出書兼体制等状況一覧表

該当するサービスを選択してください。

• 居宅介護、重度訪問介護、同行援護、行動援護 （EXCEL：123KB）
• 療養介護 （EXCEL：54KB）
• 生活介護 （EXCEL：80KB）
• 短期入所 （EXCEL：57KB）
• 重度障がい者等包括支援 （EXCEL：50KB）
• 障がい者支援施設 （EXCEL：62KB）
• 自立訓練 （EXCEL：174KB）
• 就労移行支援 （EXCEL：117KB）
• 就労継続支援（Ａ型・Ｂ型） （EXCEL：340KB）
• 就労定着支援 （EXCEL：68KB）
• 自立生活援助 （EXCEL：43KB）
• 共同生活援助 （EXCEL：123KB）
• 計画相談、障がい児相談、一般相談 （EXCEL：140KB）
• 児童発達支援 （EXCEL：61KB）
• 医療型児童発達支援 （EXCEL：30KB）
• 放課後等デイサービス （EXCEL：48KB）
• 居宅訪問型児童発達支援 （EXCEL：33KB）
• 保育所等訪問支援 （EXCEL：26KB）

添付書類

届出の際に別紙の必要な加算に係る届出書を50音順で掲載しています。

届出の内容によっては、さらに提出書類が必要な場合もあります。記入内容等で不明な点があれば、福祉指導課までお問い合わせください。

• 移行準備支援体制加算に係る届出書 （Excelファイル：48KB）
• 医療的ケア対応支援加算に関する届出書 （Excelファイル：19KB）
• 医療連携体制加算(7)(共同生活援助)に関する届出書 （Excelファイル：18KB）
• 医療連携体制加算(9)(短期入所)に関する届出書 （Excelファイル：49KB）
• 栄養士配置加算及び栄養ケアマネジメント加算に関する届出書 （Excelファイル：25KB）
• 延長支援加算体制届出書 （Excelファイル：34KB）
• 看護職員配置加算に係る届出書(自立訓練(生活訓練)) （Excelファイル：66KB）
• 看護職員配置加算に関する届出書(共同生活援助) （Excelファイル：22KB）
• 看護職員加配加算に関する届出書(障がい児通所) （Excelファイル：19KB）
• 共生型サービス体制強化加算に関する届出書 （Excelファイル：12KB）
• 強度行動障がい者地域移行特別加算に係る届出書 （Excelファイル：22KB）
• 強度行動障がい者体験利用加算に係る届出書 （Excelファイル：20KB）
• 強度行動障がい児支援加算届出書 （Excelファイル：12KB）
• 居住支援連携体制加算に関する届出書 （Excelファイル：16KB）
• 個別計画訓練支援加算に係る届出書 （Excelファイル：20KB）
• サービス管理責任者配置等加算に関する届出書 （Excelファイル：18KB）
• 視覚・聴覚等支援体制 （Excelファイル：59KB）
• 社会生活支援特別加算に係る届出書 （Excelファイル：20KB）
• 就労移行支援体制加算に関する届出書 （Excelファイル：19KB）
• 就労支援関係研修修了加算(実務経験及び研修証明書) （Excelファイル：19KB）
• 就労定着実績体制加算 （Excelファイル：20KB）
• 主任相談支援専門員配置加算に係る届出書 （Excelファイル：20KB）
• 食事提供体制加算に係る体制 （Excelファイル：64KB）
• 児童指導員等加配加算・専門的支援加算チェック表 （Excelファイル：55KB）
• 重度者支援体制加算に係る届出書(障がい基礎年金1級を受給する利用者の状況) （Excelファイル：18KB）
• 重度障がい者支援加算に関する届出書(共同生活援助) （Excelファイル：36KB）
• 重度障がい者支援加算に関する届出書(生活介護) （Excelファイル：20KB）
• 重度障がい者支援加算に関する届出書(短期入所) （Excelファイル：20KB）
• 重度障がい者支援加算に関する届出書(入所) （Excelファイル：218KB）
• 人員配置体制加算に関する届出書(生活介護) （Excelファイル：37KB）
• 人員配置体制加算に関する届出書(療養介護) （Excelファイル：36KB）
• 精神障がい者地域移行特別加算に関する届出書 （Excelファイル：19KB）
• 送迎加算に関する届出書(障がい福祉サービス等) （Excelファイル：38KB）
• 送迎加算に関する届出書(重症心身障がい児) （Excelファイル：13KB）
• 体制加算に係る届出書(相談支援) （Excelファイル：18KB）
• 短期滞在及び精神障がい者退院支援施設に係る体制 （Excelファイル：41KB）
• 地域移行支援体制強化加算及び通勤者生活支援加算に係る体制 （Excelファイル：35KB）
• 地域生活移行個別支援特別加算に係る届出書 （Excelファイル：52KB）
• 賃金向上達成指導員配置加算に関する届出書 （Excelファイル：17KB）
• 通院等乗降介助の実施を申し出る指定居宅介護事業所のサービス提供体制等確認票 （Excelファイル：94KB）
• 通勤者生活支援加算に係る体制(共同生活援助) （Excelファイル：31KB）
• 特定事業所加算(居宅・重訪・同行・行動) （Excelファイル：175KB）
• 特別支援加算体制届出書 （Excelファイル：15KB）
• ピアサポート体制加算に関する届出書(自立生活援助・相談等) （Excelファイル：20KB）
• 福祉専門職員配置等加算に関する届出書 （Excelファイル：32KB）
• 福祉専門職員配置等加算に関する届出書(共生型短期入所) （Excelファイル：25KB）
• 訪問支援員特別加算体制届出書 （Excelファイル：13KB）
• 夜間看護体制加算に関する届出書 （Excelファイル：22KB）
• 夜間支援等体制加算届出書(共同生活援助) （Excelファイル：62KB）
• 夜間支援等体制加算届出書(宿泊型自立訓練) （Excelファイル：26KB）
• 夜勤職員加配加算に関する届出書 （Excelファイル：17KB）
• 夜勤職員配置体制加算に関する届出書 （Excelファイル：19KB）
• 利用日数に係る特例の適用を受ける日中活動サービス等に係る(変更)届出書 （Excelファイル：289KB）