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【障がい福祉サービス事業者等給付費等算定に係る体制等に関する届出書】申請書等様式ダウンロード
新たに指定障がい福祉サービス事業等の指定申請を行う事業者は、指定申請の際に、給付費算定に係る届出書兼体制等状況一覧表と必要な添付書類を添えてください。
指定障がい福祉サービス事業者等が、給付費算定に係る届出事項に変更が生じた際は、給付費算定に係る届出書兼体制等状況一覧表と必要な添付書類を届出してください。
増額となる変更について、毎月15日までに届出があった場合は翌月1日から、16日以降翌月15日までに届出があった場合は翌々月1日からの算定となります。書類不備等で15日までに受理ができなかった場合、適用が遅れることとなりますのでご注意ください。また減額となる状況が生じた場合は、判明後すみやかに届出を行ってください。
【令和6年6月改訂版】給付費等算定に係る体制等に関する届出書兼体制等状況一覧表
令和6年6月の報酬改定（処遇改善加算関係）に対応した様式を掲載します。
届出を行う際は事業者自らが算定要件を十分確認した上で届出を行ってください。後日算定要件を満たさないと判明した場合は、さかのぼって過誤調整等が必要です。
給付費等算定に係る体制等に関する届出書兼体制等状況一覧表
該当するサービスを選択してください。
- 居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護 （EXCEL：124KB）
- 療養介護 （EXCEL：51KB）
- 生活介護 （EXCEL：86KB）
- 短期入所 （EXCEL：58KB）
- 重度障がい者等包括支援 （EXCEL：48KB）
- 障がい者支援施設 （EXCEL：73KB）
- 自立訓練 （EXCEL：178KB）
- 就労移行支援 （EXCEL：124KB）
- 就労継続支援A型 （EXCEL：84KB）
- 就労継続支援B型 （EXCEL：91KB）
- 就労定着支援 （EXCEL：77KB）
- 自立生活援助 （EXCEL：48KB）
- 共同生活援助 （EXCEL：129KB）
- 計画相談・障がい児相談・一般相談 （EXCEL：134KB）
- 児童発達支援 （EXCEL：66KB）
- 医療型児童発達支援 （EXCEL：29KB）
- 放課後等デイサービス （EXCEL：49KB）
- 居宅訪問型児童発達支援 （EXCEL：33KB）
- 保育所等訪問支援 （EXCEL：26KB）
添付書類
届出の際に別紙の必要な加算に係る届出書を50音順で掲載しています。
届出の内容によっては、さらに提出書類が必要な場合もあります。記入内容等で不明な点があれば、福祉指導課までお問い合わせください。
- 移行準備支援体制加算に係る届出書 （EXCEL：48KB）
- 医療的ケア対応支援加算に関する届出書 （EXCEL：19KB）
- 医療連携体制加算(7)(共同生活援助)に関する届出書 （EXCEL：18KB）
- 医療連携体制加算(9)(短期入所)に関する届出書 （EXCEL：49KB）
- 栄養士配置加算及び栄養ケアマネジメント加算に関する届出書 （EXCEL：17KB）
- 延長支援加算体制届出書（障がい児通所） （EXCEL：22KB）
- 看護職員配置加算・常勤看護職員等配置加算（障害者） （EXCEL：19KB）
- 看護職員加配加算（障がい児通所） （EXCEL：32KB）
- 機能強化型サービス利用支援費（相談支援） （EXCEL：550KB）
- 共生型サービス体制強化加算・共生型サービス医療的ケア児支援加算（障がい児通所） （EXCEL：25KB）
- 強度行動障がい者地域移行特別加算に係る届出書 （EXCEL：22KB）
- 強度行動障がい者体験利用加算に係る届出書 （EXCEL：20KB）
- 強度行動障害児支援加算（障がい児通所） （EXCEL：32KB）
- 居住支援連携体制加算に関する届出書 （EXCEL：16KB）
- 高次脳機能障害者支援体制加算 （EXCEL：21KB）
- 行動障害・要医療児者・精神障害者・高次脳体制加算（相談支援）（EXCEL：25KB）
- 個別計画訓練支援加算（自立訓練） （EXCEL：21KB）
- 個別サポート加算(1)（放課後等デイサービス）（EXCEL：24KB）
- サービス管理責任者配置等加算に関する届出書 （EXCEL：18KB）
- 支援プログラム未公表減算 （EXCEL：20KB）
- 視覚・聴覚・言語機能障害児支援加算（障がい児通所）（EXCEL：24KB）
- 視覚・聴覚・言語障害者支援体制加算（障害者）（EXCEL：30KB）
- 社会生活支援特別加算に係る届出書 （EXCEL：20KB）
- 就労移行支援体制加算に関する届出書 （EXCEL：19KB）
- 就労支援関係研修修了加算 （EXCEL：19KB）
- 就労定着実績体制加算 （EXCEL：20KB）
- 主任相談支援専門員配置加算に係る届出書 （EXCEL：22KB）
- 障害者支援施設等感染対策向上加算 （EXCEL：74KB）
- 食事提供加算（児童発達支援センター） （EXCEL：26KB）
- 食事提供体制加算（障害者） （EXCEL：16KB）
- 職場適応援助者要請研修修了者配置体制加算 （EXCEL：15KB）
- 児童指導員等加配加算、専門的支援体制加算のチェック表 （EXCEL：46KB）
- 自立生活支援加算（共同生活援助の移行支援住居） （EXCEL：56KB）
- 重度者支援体制加算に係る届出書(障がい基礎年金1級を受給する利用者の状況) （EXCEL：18KB）
- 重度障がい者支援加算 （EXCEL：39KB）
- 人員配置体制加算（共同生活援助） （EXCEL：116KB）
- 人員配置体制加算に関する届出書(生活介護・療養介護) （EXCEL：33KB）
- 人工内耳装用児支援加算（障がい児通所） （EXCEL：28KB）
- 精神障がい者地域移行特別加算に関する届出書 （EXCEL：19KB）
- 精神障害者退院支援施設加算・短期滞在加算 （EXCEL：16KB）
- 送迎加算に関する届出書(障がい福祉サービス等) （EXCEL：38KB）
- 送迎加算（重症心身障害児・医療的ケア児） （EXCEL：22KB）
- 短期滞在及び精神障がい者退院支援施設に係る体制 （EXCEL：41KB）
- 地域移行支援体制加算（施設） （EXCEL：18KB）
- 地域移行支援体制強化加算・通勤者生活支援加算 （EXCEL：17KB）
- 地域生活移行個別支援特別加算に係る届出書 （EXCEL：53KB）
- 地域生活支援拠点等機能強化加算 （EXCEL：27KB）
- 地域生活支援拠点等に関連する加算の届出 （EXCEL：27KB）
- 地域体制強化共同支援加算（相談支援） （EXCEL：20KB）
- 中核機能強化加算・中核機能強化事業所加算（障がい児通所） （EXCEL：24KB）
- 賃金向上達成指導員配置加算に関する届出書 （EXCEL：17KB）
- 通院支援加算 （EXCEL：13KB）
- 通院等乗降介助の実施を申し出る指定居宅介護事業所のサービス提供体制等確認票 （EXCEL：94KB）
- 通勤者生活支援加算に係る体制(共同生活援助) （EXCEL：31KB）
- 特定事業所加算（訪問系サービス） （EXCEL：91KB）
- 入院時情報提供書 （EXCEL：87KB）
- 入浴支援加算（生活介護） （EXCEL：18KB）
- 入浴支援加算（障がい児通所） （EXCEL：24KB）
- ピアサポート実施加算 （EXCEL：40KB）
- ピアサポート体制加算 （EXCEL：21KB）
- 福祉専門職員配置等加算に関する届出書 （EXCEL：32KB）
- 福祉専門職員配置等加算に関する届出書(共生型短期入所) （EXCEL：25KB）
- 訪問支援員の届出（障がい児訪問支援員特別加算・多職種連携加算・ケアニーズ対応加算） （EXCEL：22KB）
- 目標工賃達成加算 （EXCEL：28KB）
- 目標工賃達成指導員配置加算 （EXCEL：17KB）
- 夜間看護体制加算に関する届出書 （EXCEL：22KB）
- 夜間支援等体制加算届出書(共同生活援助) （EXCEL：62KB）
- 夜間支援等体制加算届出書(宿泊型自立訓練) （EXCEL：26KB）
- 夜勤職員加配加算に関する届出書（日中サービス支援型共同生活援助） （EXCEL：17KB）
- 夜勤職員配置体制加算に関する届出書 （EXCEL：19KB）
- リハビリテーション加算（生活介護・機能訓練） （EXCEL：21KB）
- 利用日数に係る特例の適用を受ける日中活動サービス等に係る(変更)届出書 （EXCEL：289KB）
