子宮頸がん予防ワクチン(HPVワクチン)を自費で接種された方への償還払い申請書類

申請書名

高槻市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書 （PDF：142KB）

（下記については該当者のみ提出が必要）
高槻市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書 （PDF：90KB）
​申請用証明書については、接種記録のわかる資料（母子健康手帳、接種済みの予診票の写し、予防接種済証、ワクチンメーカー作成の接種記録カード等のいずれか1点）が用意できない場合のみ、医療機関に作成してもらってください。接種記録のわかる資料で接種歴が確認できる場合は提出不要です。

内容

​積極的勧奨を差し控えている間に定期接種の機会を逃した方で、定期接種の対象年齢を過ぎて、令和4年3月31日までにHPVワクチンを任意(自費)で接種された方に接種費用を償還払いします。上記の申請書と下記のその他申請に必要なものを添付してご申請下さい。

申請書のサイズ

A4判

申請案内

申請案内 （PDF：237KB）

受付窓口

高槻市子ども未来部子ども保健課（高槻子ども未来館2階）
〒569-0096　高槻市八丁畷町12番5号  電話番号：072-648-3272

※申請は郵送でも可としますが、簡易書留などで上記へ郵送してください。
　領収書の返送を希望する場合、切手を貼った返信用封筒を同封してください。

その他申請に必要なもの

1. 接種記録のわかる資料（母子健康手帳、接種済みの予診票の写し、予防接種済証、ワクチンメーカー作成の接種記録カード等のいずれか1点）
   ​※上記が用意できない場合は、「高槻市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書」を医療機関に作成してもらい、ご提出ください。
2. 領収書等の接種費用の支払いを証明する書類（原本）
   ※接種したワクチン、医療機関名、接種日及び接種費用が確認できるもの
   ※領収書を紛失した場合、接種した医療機関に再発行や支払証明等の交付が可能かご確認ください。再発行等が不可能であり、接種費用の支払いを証明する書類が提出できない場合においても、接種記録のわかる資料を提出できる場合は、償還払いの対象となります。ただし、市から医療機関に接種費用を確認できた場合等においては、確認した金額を償還額とする場合があります。
   ※接種記録のわかる資料及び領収書等をともに紛失しており、「高槻市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書」を発行してもらう場合で、証明書内の接種金額欄に接種金額が記入されている時は、領収書の再発行等は不要です。​​​
3. 被接種者の氏名・住所・生年月日が確認できる書類（申請者と被接種者が異なる場合は双方のもの）
   ※申請時住所記載の住民票、運転免許証、健康保険証（両面）などいずれかひとつ​
4. 振込希望先金融機関の通帳またはキャッシュカード​​​
   ※ゆうちょ銀行に振込みを希望の方は、事前に郵便局窓口で振込用の口座番号等の印字をしてもらってください。

※郵送でご申請される場合、1、3、4については、コピーを、2については、原本を送付してください。2の原本の返却を希望される場合は、切手を貼った返信用封筒を同封して下さい。

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