定期予防接種費用助成金申請書

申請書名

高槻市定期予防接種費用助成金申請書 （PDF：243KB）
※被接種者が18歳以上で、父母が申請者となる場合は、被接種者と父母が同一世帯である必要があります。同一世帯以外の父母やそれ以外の方が申請者となる場合は、委任状が必要となります。

委任状（PDF：61KB）
※この様式によらず、任意の様式を使用することもできます。

内容

高槻市外（茨木市・島本町を除く）の医療機関で接種する場合、定期接種であっても接種費用が有料となることがあります。有料の場合は、高槻市へ費用助成の申請をすることができます。（上限金額あり）
「高槻市定期予防接種費用助成申請書」及び下記の「申請に必要なもの」を揃えてご申請ください。

申請書のサイズ

A4判

受付窓口

子ども保健課（高槻子ども未来館2F）：高槻市八丁畷町12番5号（電話 072-648-3272）

※原則として窓口での申請をお願いしておりますが、来所が困難な場合はお電話でご相談ください。

備考

申請に必要なもの

1. 母子健康手帳（予防接種の記録の確認ができるもの。13歳以上で、接種記録を母子健康手帳に記載していない場合は、予防接種済証等の接種記録が確認できるもの）
2. 予診票の写し（医療機関名、予防接種の種類、接種日が確認できるもの）
   接種の際に、医療機関に申し出て写しをもらってください。
3. 領収書（予防接種ごとの接種費用、医療機関名、接種日が確認できるもの）
4. 申請者名義の通帳

なお、費用助成を受けるには、接種前に高槻市の発行する「定期予防接種依頼書」の交付を受けていることが必要です。
「定期予防接種依頼書」の発行方法やその他の注意事項等は、下記の「他の市町村で予防接種を受けたい場合」のページをご確認ください。 

関連ページ

他の市町村で予防接種を受けたい場合