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長期療養を必要とする疾病にかかった者等の定期接種申請書類

ページID:003492 更新日:2022年3月22日更新 印刷ページ表示

申請書名

内容

長期療養を必要とする重篤な疾病にかかったこと等により、やむを得ず対象年齢内に定期予防接種が受けられなかった方への接種の機会が特例措置として確保されています。

特例措置に該当すると思われる方は、必ず事前に主治医とご相談いただき、上記申請書類及び母子健康手帳を持参の上、ご申請ください。

申請書のサイズ

A4判

記載要領

  • 理由書は主治医に記載してもらってください。
  • 申請書は保護者が記入して下さい。

受付窓口

子ども保健課:高槻市八丁畷町12番5号(電話 072-648-3272)

※原則として窓口での申請をお願いしておりますが、来所が困難な場合はお電話でご相談ください。

接種までの手順

  1. 主治医に「長期療養を必要とする疾病にかかった者等の定期接種に関する特例措置対象者該当理由書」を記入してもらってください。
  2. 主治医に記入してもらった「長期療養を必要とする疾病にかかった者等の定期接種に関する特例措置対象者該当理由書」、保護者記入の「長期療養を必要とする疾病にかかった者等の定期接種実施申請書」及び母子健康手帳を持参の上、子ども保健課にて、申請を行ってください。
  3. 審査後、特例措置に該当すると認められる場合は、市が接種医療機関宛ての実施依頼書を交付いたします。
  4. 医療機関に実施依頼書及び母子健康手帳を持参し、接種を受けてください。

備考

その他注意事項等は下記の「長期療養を必要とする疾病により、定期予防接種を受けられなかった方へ」のページをご確認ください。

関連ページ

長期療養を必要とする疾病により、定期予防接種を受けられなかった方へ

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