給水装置工事申し込み等関連様式

ページID：005151 更新日：2023年9月19日更新印刷ページ表示

給水装置工事申し込みに係る様式集

手続における利便性向上や行政手続のデジタル化の推進を目的として申請書等の押印の見直しを行い、令和3年4月1日から、申請書等において、本人（法人に当たってはその代表者）が自署する場合、押印が不要になりました。

給水装置工事申込関連様式

様式番号	書類の名称	用途・添付条件	提出時期／出力サイズ
第1号	給水装置工事申込書様式第1号（PDF：59KB）様式第1号（EXCEL：66KB） ※記入例（PDF：136KB）	申込者が工事を申し込むとき	給水装置工事申込時／A4
第2号	申込一覧表（指定業者用）様式第2号 (PDF：34KB) 様式第2号 (EXCEL：32.5KB) ※ 記入例 (PDF：423.1KB)	複数の給水装置に係る工事を申し込むとき	給水装置工事申込時／A4
第3号	土地使用承諾書様式第3号（PDF：40KB）様式第3号（EXCEL：16KB）	他人の土地に掘削及び布設するとき	給水装置工事申込時／A4
第4号	給水管分岐承諾書様式第4号 (PDF：63.9KB) 様式第4号 (EXCEL：35KB)	他人の私有管から分岐するとき	給水装置工事申込時／A4
第5号	所有者不明誓約書様式第5号（PDF：35KB）様式第5号（EXCEL：38KB）	分岐または土地の承諾が不明のとき	給水装置工事申込時／A4
第6号	断水時協力誓約書様式第6号（PDF：29KB）様式第6号（EXCEL：36KB）	店舗や事務所のような営利目的の建物の工事を申し込むとき	給水装置工事申込時／A4
第7号	仮設給水装置撤去誓約書様式第7号（PDF：31KB）様式第7号（EXCEL：36KB）	臨時の給水装置を設置するとき	給水装置工事申込時／A4
第8号	複数水栓対応形浄水器等設置誓約書様式第8号（PDF：49KB）様式第8号（EXCEL：40KB）	浄水器、活水器等を設置するとき	給水装置工事申込時／A4
第9号	私設メーター等誓約書様式第9号（PDF：42KB）様式第9号（EXCEL：39KB）	私設メーター等を設置するとき	給水装置工事申込時／A4
第10号	既設管利用誓約書様式第10号（PDF：53KB）様式第10号（EXCEL：37KB）	既設給水管またはメーターの口径13 ミリメートルを利用するとき	給水装置工事申込時／A4
第11号	給水装置統合・分割届出書様式第11号（PDF：31KB）様式第11号（EXCEL：36KB）	既設給水装置の統合または分割するとき	給水装置工事申込時／A4
第12号	特定施設水道連結型スプリンクラー設備設置誓約書様式第12号（PDF：63KB）様式第12号（EXCEL：41KB）	水道直結式スプリンクラー設置するとき	給水装置工事申込時／A4
第13号	覚書（給水支管）様式第13号（PDF：64KB）様式第13号（EXCEL：43KB）	給水支管を布設するとき	給水装置工事申込時／A4
第14号	直結式給水装置（給水支管含む）維持管理届出書様式第14号（PDF：32KB）様式第14号（EXCEL：36KB）	給水支管を布設するとき	給水装置工事申込時／A4
第15号	直結増圧式給水装置に係る誓約書様式第15号（PDF：53KB）様式第15号（EXCEL：38KB）	増圧装置を設置するとき	給水装置工事申込時／A4
第16号	直結式切替えに係る誓約書様式第16号（PDF：53KB）様式第16号（EXCEL：37KB）	給水方式を受水槽式から直結式に切り替えるとき	給水装置工事申込時／A4
第17号	メーターユニット等設置誓約書様式第17号（PDF：52KB）様式第17号（EXCEL：40KB）	メーターユニット、複式メーターボックス等を設置するとき	給水装置工事申込時／A4
第18号	覚書（受水槽以下設備）様式第18号（PDF：60KB）様式第18号（EXCEL：42KB）	受水槽設置または計画一日使用水量が変更となるとき	給水装置工事申込時または事実発生時／A4
第19号	受水槽以下設備維持管理届出書様式第19号（PDF：56KB）様式第19号（EXCEL：47KB）	受水槽を設置するとき	給水装置工事申込時／A4
第20号	受水槽以下設備届出事項変更届出書様式第20号（PDF：27KB）様式第20号（EXCEL：39KB）	受水槽以下設備に関する届出内容が変更になるとき	給水装置工事申込時または事実発生時／A4
第21号	水道水を混合する専用水道設置誓約書様式第21号（PDF：46KB）様式第21号（EXCEL：38KB）	水道水とその他水源を混合使用する専用水道を設置するとき	給水装置工事申込時／A4
第22号	寄付採納願様式第22号（PDF：57KB）様式第22号（EXCEL：38KB）	配水支管を布設するとき	給水装置工事申込時／A4
第23号	土地使用承諾届出書（配水支管）様式第23号（PDF：36KB）様式第23号（EXCEL：40KB）	配水支管を利害関係者所有地に布設するとき	給水装置工事申込時／A4
第24号	配水支管材料集計表様式第24号 (PDF：30.8KB) 様式第24号 (EXCEL：28KB)	配水支管布設の工事を申し込むとき	給水装置工事申込時／A4
第25号	開発行為等による給水管先行引込工事誓約書様式第25号（PDF：44KB）様式第25号（EXCEL：37KB）	開発行為等に伴う給水管先行引込みをするとき	給水装置工事申込時／A4
第26号	給水装置工事申込取下届出書様式第26号（PDF：24KB）様式第26号（EXCEL：38KB）	審査完了後、工事申し込みを取り下げるとき	事実発生時／A4
第27号	給水装置工事中間検査申込書・給水装置工事仮検査申込書様式第27号 (PDF：91.3KB) 様式第27号 (EXCEL：45.5KB)	中間検査または仮検査を申し込むとき	検査申込時／A4
第28号	工程表様式第28号 (PDF：33.7KB) 様式第28号 (EXCEL：38.5KB)	複数日に連続した中間検査を申し込むとき	複数日の施工を行う中間検査申込時／A4
第29号	断水・洗管・耐圧工事届出書様式第29号（PDF：38KB）様式第29号（EXCEL：41KB）	断水や洗管を伴う工事、耐圧の検査のいずれかを申し込むとき	断水・耐圧・洗管を行う中間検査申込時／A4
第30号	夜間・閉庁日工事届出書様式第30号（PDF：38KB）様式第30号（EXCEL：41KB）	夜間または休日の検査を申し込むとき	夜間・閉庁日の施工を行う中間検査申込時／A4
第32号	給水装置工事竣工届出書兼竣工検査申込書様式第32号（PDF：45KB）様式第32号（EXCEL：43KB）	工事が竣工し、竣工検査を申し込むとき	工事竣工時／A4
第33号	給水装置工事確認表様式第33号 (PDF：157.4KB) 様式第33号 (EXCEL：41.5KB)	工事竣工後の現場確認の結果を報告するとき	工事竣工時／A4

協議関連様式

様式番号	書類の名称	用途及び添付条件等	提出時期／出力サイズ
第34号	給水詳細協議申出書様式第34号（PDF：52KB）様式第34号（EXCEL：48KB）	給水詳細協議をするとき	協議申出時／A4
第35号	直結式切替協議書様式第35号（PDF：55KB）様式第35号（EXCEL：48KB）	直結式切替協議をするとき	協議申出時／A4
‐	（参考）水理計算書水理計算書（EXCEL：88KB）	末端の給水装置での水の出の確認をするとき	協議申出時または工事申込時／A4

その他様式

様式番号	書類の名称	用途・添付条件	提出時期／出力サイズ
第36号	仮設給水装置引継書様式第36号（PDF：44KB）様式第36号（EXCEL：38KB）	仮設工事の使用者等を変更するとき	事実発生時／A4
第37号	給水装置所有者変更届様式第37号（PDF：39KB）様式第37号（EXCEL：40KB）	所有者が変更したとき	事実発生時／A4
第38号	給水装置の修繕工事完了報告書様式第38号（PDF：38KB）様式第38号（EXCEL：42KB）	修繕工事が完了したとき	事実発生時／A4
第39号	私設消火栓使用届様式第39号（PDF：39KB）様式第39号（EXCEL：41KB）	私設の消火栓を演習等にて使用するとき	事前／A4