本文
認定調査関連様式について（市内事業所向け）
認定調査員テキストや認定調査に関係する特記事項や請求書等など、調査を委託させていただいた市内事業所向けの様式です。ダウンロードしてお使いください。
市外の事業所の様式についてはこちらのページからご確認ください
市外の事業所の様式についてはこちらのページからご確認ください
オンラインでの調査票提出
高槻市簡易電子申込システムを利用して、認定調査票を電子データで提出していただけます。
要介護認定調査票電子提出＜外部リンク＞
認定調査員テキスト
認定調査や研修等にご利用ください。
認定調査特記事項
認定調査「特記事項」の様式です。「特記事項」記載時に、ご利用ください。
片面印刷で、ご提出ください。
片面印刷で、ご提出ください。
認定調査票等提出書（兼受取書）
認定調査票の提出・受け取りを確認する様式です。
提出書は、同じ内容のものを2部提出してください。1部は受付後返却します。
提出書は、同じ内容のものを2部提出してください。1部は受付後返却します。
業務委託料請求書
認定調査実施後の請求書の様式です。1ヶ月単位でご請求ください。
業務完了報告書
認定調査実施後の業務完了報告の様式です。1ヶ月単位でご報告下さい。
委任状（様式例）
契約締結の相手方は、原則として法人の代表者となります。管理者等へ委任する場合に、委任状を提出してください。委任状の様式は自由です。ここでは様式例を掲載しますので、作成時にご利用ください。
作業区域に係る届出書
契約書個人情報取扱特記事項に記載のある、作業区域の指定にかかる届出書です。契約締結時にご提出ください。
認定調査員リスト報告書、誓約書
調査を実施する認定調査員の登録様式です。追加登録、異動等による登録削除があった際などに提出してください。追加登録の場合は誓約書、介護支援専門員証等のコピー、写真2枚（3センチ×2.4センチ）が必要になりますので、あわせて提出してください。
認定調査受け入れに関する連絡票
認定調査の受け入れに関して、制限や一時的な中断等がある場合に提出してください。
債権者登録の手続き
口座や代表者、住所などに変更があった場合は口座の登録が必要になります。下記リンク先をご確認ください。
＜外部リンク＞
PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。
Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。（無料）
Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。（無料）
