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認定調査関連様式について(市内事業所向け)

ページID:099472 更新日:2023年6月8日更新 印刷ページ表示
認定調査に関係する特記事項や請求書等など、調査を委託させていただいた市内事業所向けの様式です。ダウンロードしてお使いください。
市外の事業所の様式についてはこちらのページからご確認ください

認定調査特記事項

認定調査「特記事項」の様式です。「特記事項」記載時に、ご利用ください。
片面印刷で、ご提出ください。

認定調査票等提出書(兼受取書)

認定調査票の提出・受け取りを確認する様式です。
提出書は、同じ内容のものを2部提出してください。1部は受付後返却します。

業務委託料請求書

認定調査実施後の請求書の様式です。1ヶ月単位でご請求ください。

業務完了報告書

認定調査実施後の、業務完了報告の様式です。1ヶ月単位でご報告下さい。

認定調査員リスト報告書、誓約書

調査を実施する認定調査員の登録様式です。追加登録、異動等による登録削除があった際などに提出してください。新規登録の場合は誓約書、介護支援専門員証等のコピー、写真2枚(3センチ×2.4センチ)が必要になりますので、あわせて提出してください。

認定調査受け入れに関する連絡票

認定調査の受け入れに関して、制限や一時的な中断等がある場合に提出してください。

債権者登録の手続き

口座や代表者、住所などに変更があった場合は口座の登録が必要になります。下記リンク先をご確認ください。
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