インフルエンザ・新型コロナウイルス感染症定期予防接種依頼書の申請

「予防接種依頼書」は次の7市3町以外の医療機関等で予防接種を受ける場合に必要なものです。

高槻市・豊中市・池田市・​吹田市・​茨木市・箕面市・​摂津市・島本町・豊能町・能勢町

上記以外の市区町村で接種する場合は、接種する前に高槻市保健所に申請してください。また、接種費用については全額医療機関にお支払いいただいた後に、償還払いの申請をしていただくことになります。
※接種をする前に依頼書の発行がない場合、償還払いができないことがあります。
※償還払いには、市が定める払い戻し上限額があります。

接種費用は医療機関によって異なりますので、事前に接種する医療機関にお問い合せください。

申請方法

簡易電子申し込みサービスによる申請

下記リンクから簡易電子申し込みサービスを利用して申請してください。

令和7年度　インフルエンザ・新型コロナウイルス感染症（共通）予防接種依頼書交付申請＜外部リンク＞

※受付は令和8年1月26日（月曜日）まで。

窓口での申請

必要書類を記入の上、保健予防課へ申請してください。

※受付は令和8年1月30日（金曜日）まで。

必要書類

予防接種依頼書交付申請書 （WORD：28KB）

予防接種依頼書交付申請書 （PDF：280KB）

※申請書は保健予防課窓口でも配布しています。

申請場所

高槻市保健所　保健予防課（城東町5番7号）

市営バスを利用する場合は、市営バス停「城東町」下車すぐ。

受付時間

平日午前8時45分から午後5時15分まで

郵送での申請

必要書類を保健予防課まで郵送してください。

※受付は令和8年1月26日（月曜日）到着分まで。

必要書類

予防接種依頼書交付申請書 （WORD：28KB）

予防接種依頼書交付申請書 （PDF：280KB）

郵送先

〒569-0052

高槻市城東町5番7号

高槻市保健所 保健予防課　予防接種担当

事業案内

令和7年度のインフルエンザ定期予防接種

令和7年度の新型コロナウイルス感染症定期予防接種