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【障がい福祉サービス事業者】給付費関係の申請書
申請書名
- 1.利用者負担上限額管理事務依頼(変更)届出書 (EXCEL:85KB)
- 2.契約内容報告書 (EXCEL:44KB)
- 3.過誤申立書 (WORD:75KB)
- 3-1.過誤申立書(見本) (PDF:72KB)
- 4.事故等報告書 (EXCEL:103KB)
- 5.障がい福祉サービス受給者証別紙 (EXCEL:49KB)
- 6.在宅利用に係る支援計画書 (EXCEL:16KB)
申請書のサイズ
A4サイズ
受付窓口
受付窓口(提出先)に関する注意点
-
「契約内容報告書」については、令和8年3月1日から提出不要となります。事業所にて保管をお願いします。
- 「事故報告書」については、事故等の内容、利用者の状況等により、提出先が異なります。詳細は下記の「事故報告書について」のリンクから、福祉指導課のページをご確認ください。
備考
- 「利用者負担上限管理事務依頼(変更)届出書」は、上限管理事務を開始する月の月末までに障がい福祉課へ提出してください。(期日までに提出が確認できない場合は、開始する月より適用できない場合があります。)届出書には、事業所名の横に必ず事業所番号をご記載ください。(届出書 (見本)を参照してください。)
- 「就労系障がい福祉サービス在宅利用に係る支援計画書」は、就労移行支援、就労継続支援A型・B型を利用するにあたって、利用者が在宅でのサービス利用を希望し、本市が在宅でのサービス利用による支援効果を認めた場合、その他所定の要件を満たしていれば、利用可能となります。利用者より申請書の提出も必要となりますので、申請書が必要な場合は障がい福祉課までご連絡ください。
- 「過誤申立書」は、下記の「介護給付費・訓練等給付費(障がい福祉サービス等)の過誤申立手続き」のリンクより詳細をご確認ください。

