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【障がい福祉サービス事業・障がい児支援事業】指定申請書等様式ダウンロード
指定障がい福祉サービス事業者及び指定障がい児支援事業者の指定申請等の手続きに必要な書類を掲載しています。手続きの説明は各案内のページをご確認ください。
新規指定申請書
更新指定申請書
指定更新申請書（様式第1号の2）（EXCEL：77.5KB）
変更申請書
特定障がい福祉サービス（生活介護、就労継続支援）、障がい者支援施設、障がい児通所支援（児童発達支援、放課後等デイサービス）の利用定員を増加する場合のみ
変更届
廃止届・休止届・再開届・施設辞退届
付表（指定に係る記載事項）
該当するサービス種類の必要書類一覧表を選択してください。
参考様式、記入例等
参考様式
- 参考様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 （EXCEL：55KB）
- 参考様式2 経歴書（EXCEL：67KB）
- 参考様式3 実務経験証明書 （Excelファイル：31KB）
- 参考様式4 サビ管（児発管）配置誓約書・受講誓約書 （EXCEL：35KB）
- 参考様式4-3 サビ管（児発管）基礎研修修了後に実務経験（ＯＪＴ）を行う旨の届出 （WORD：46KB）
- 参考様式5 平面図 （Excelファイル：25KB）
- 参考様式6 居室面積等一覧表（EXCEL：51.2KB）
- 参考様式7 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （Excelファイル：21KB）
- 参考様式8 併設する施設の概要（EXCEL：15KB）
- 参考様式9 主たる対象者を特定する理由（EXCEL：21.9KB）
- 参考様式10 協力（歯科）医療機関との契約の内容 （Excelファイル：26KB）
- 参考様式11 指定に係る誓約書 （EXCEL：59KB）
- 参考様式13 共同生活援助における居宅介護の外部委託状況（EXCEL：19.1KB）
- 参考様式14 障がい者支援施設等との連携体制及び支援の体制の概要（EXCEL：21.7KB）
- 参考様式15 サービス提供時間外及び緊急時等における利用者からの連絡対応体制の概要（EXCEL：14.7KB）
- 参考様式16 協議会等への報告・協議会からの評価等に関する措置の概要（EXCEL：13.8KB）
- 参考様式17 同一申請者（設置者）において複数の指定を受けている事業所一覧（EXCEL：31.5KB）
記入例等
- 記入例1から3（者・相談）（WORD：109.5KB）
- 記入例1から3（者・相談）（PDF：302.4KB）
- 記入例1から3（児）（WORD：113.5KB）
- 記入例1から3（児）（PDF：364.3KB）
- 社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票(別紙1)（WORD：27.5KB）
障がい福祉サービス事業等開始・変更届（様式第12号）
障がい福祉サービス事業等開始届（様式第12号）（WORD：43.7KB）
障がい福祉サービス事業等変更届（様式第13号）
障がい福祉サービス事業等変更届（様式第13号）（WORD：40.8KB）
障がい福祉サービス事業等廃止・休止届（様式第14号）
障がい福祉サービス事業等廃止・休止届（様式第14号）（WORD：51KB）
平均利用者数・人員計算表（自動計算ファイル）
＜外部リンク＞
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