インフルエンザ定期予防接種費用償還の申請

高槻市が定期予防接種として実施するインフルエンザ予防接種費用の免除対象者が接種費用を支払った場合や、高槻市外で接種したため費用負担が発生した場合には、償還払い申請をすることで接種費用の払戻しを受けることができます。​ただし、免除対象者以外は1,500円以上の費用負担が発生した場合に限ります。

※払い戻し手続きができる期間は、接種日から1年間です。

※市が定める払い戻し上限額があります。上限額は4,281円です。

申請方法

窓口での申請

　必要書類を持って直接、保健予防課へ申請してください。

必要書類など

1. インフルエンザ予防接種費用償還申請兼請求書（様式3-1）
2. 領収書（原本）
   ※領収書は予防接種を受けた人の氏名、医療機関名、接種金額が記載されているものに限ります。
3. 予防接種済証（写し可）
4. 印鑑
5. 振込先の口座番号等がわかる書類
6. 申請者の本人確認書類（代理申請の場合は、代理人の本人確認書類）
7. 代理申請（被接種者と申請者が異なる場合）は、事前に申請書の委任欄の記入または委任状が必要
8. 身体障がい者手帳等の写し（※対象者2の人のみ）　インフルエンザ予防接種　対象者

　※申請書は保健予防課の窓口でも配布しています。

申請場所

　高槻市保健所　保健予防課（城東町5番7号）

　市営バスを利用する場合は、市営バス停「城東町」下車すぐ。

受付時間

　平日午前8時45分から午後5時15分まで

郵送での申請

　必要書類を保健予防課へ郵送してください。

必要書類など

1. インフルエンザ予防接種費用償還申請兼請求書（様式3-1）
2. 領収書（原本）
   ※領収書は予防接種を受けた人の氏名、医療機関名、接種金額が記載されているものに限ります。
3. 予防接種済証（写し可）
4. 申請者の本人確認書類（代理申請の場合は、代理人の本人確認書類）の写し
5. 代理申請（被接種者と申請者が異なる場合）は、申請書の委任欄の記入または委任状が必要
6. 身体障がい者手帳等の写し（※対象者2の人のみ）　インフルエンザ予防接種　対象者

郵送先

　〒569-0052 高槻市城東町5番7号
　高槻市保健所　保健予防課「インフルエンザ予防接種担当」

費用償還申請兼請求書

令和7年度に接種した人

　令和7年10月1日から令和8年1月31日までに定期接種として接種された場合は、こちらの費用償還申請兼請求書をご利用ください。

令和7年度接種　インフルエンザ予防接種費用償還申請兼請求書（様式3-1） （WORD：46KB）

令和7年度接種　インフルエンザ予防接種費用償還申請兼請求書（様式3-1） （PDF：222KB）

令和7年度接種　インフルエンザ予防接種費用償還申請兼請求書（様式3-1）　記入例（1）本人申請 （PDF：295KB）

令和7年度接種　インフルエンザ予防接種費用償還申請兼請求書（様式3-1）　記入例（2）代理申請 （PDF：333KB）

令和6年度に接種した人

　令和6年10月1日から令和6年12月31日までに定期接種として接種された場合は、こちらの費用償還申請兼請求書をご利用ください。

令和6年度接種　インフルエンザ予防接種費用償還申請兼請求書（様式3-1） （WORD：46KB）

令和6年度接種　インフルエンザ予防接種費用償還申請兼請求書（様式3-1） （PDF：222KB）

令和6年度接種　インフルエンザ予防接種費用償還申請兼請求書（様式3-1）記入例（1）本人申請 （PDF：228KB）

令和6年度接種　インフルエンザ予防接種費用償還申請兼請求書（様式3-1）記入例（2）代理申請 （PDF：286KB）

事業案内

　令和7年度のインフルエンザ定期予防接種