高槻市国民健康保険人間ドック等受領委任払いに係る受診券交付申請書

委任払いの同意がある保険医療機関等で受診する場合の申請書ダウンロードページです

内容

委任払いの同意がある保険医療機関等であれば、高槻市が保険医療機関等に助成金を支払い、受診者は費用額から助成金分を差し引いた残額を、保険医療機関等に支払うことで済ますことができます。人間ドック等の予約をして、かつ受診前に人間ドック等受診券の交付申請をしてください。

※委任払いの同意がある保険医療機関等、人間ドック等受診券の交付申請に関して、詳しくはこちらをご確認ください。

　人間ドック・脳ドック・肺ドック費用の​委任払い（国民健康保険）

※人間ドック等の助成要件、検査項目、助成金額等に関して、詳しくはこちらをご確認ください。

　人間ドック・脳ドック・肺ドック費用の一部を助成（国民健康保険）

申請書名

(1)高槻市国民健康保険人間ドック等受領委任払いに係る受診券交付申請書 （PDF：121KB）

(2)高槻市国民健康保険人間ドック等助成金交付申請書兼請求書 （PDF：129KB）

※高槻市国民健康保険人間ドック等助成金交付申請書兼請求書は必要項目を記入し、受診日当日に人間ドック等を受診される保険医療機関等に持参してください。

申請書のサイズ

Ａ4判

記載要領

(1)【記載例】高槻市国民健康保険人間ドック等受領委任払いに係る受診券交付申請書 （PDF：167KB）

(2)【記載例】（委任払い）高槻市国民健康保険人間ドック等助成金交付申請書兼請求書 （PDF：175KB）

申請方法

電子申請をする場合

本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証、国民健康保険被保険者証、国民健康保険資格確認書など）の写真を準備のうえ、以下のリンクより申請してください。

　国民健康保険人間ドック等の受領委任払いに係る受診券交付申請＜外部リンク＞

※助成要件確認後に、助成希望者のご自宅に受診券をお送りいたします。

※受診券交付の電子申請日から受診日までの期間が2週間以内の場合は、受診券の郵送が間に合わない可能性があるため、以下の窓口で申請してください。

電子申請の受付期間（令和6年度受診分）

令和7年3月16日まで受付いたします。

郵送で申請をする場合

以下の宛先に、高槻市国民健康保険人間ドック等受領委任払いに係る受診券交付申請書を郵送してください。

• 〒569-0067　大阪府高槻市桃園町2番1号　高槻市国民健康保険課給付・後期チーム

※助成要件確認後に、助成希望者のご自宅に受診券をお送りいたします。

※受診券交付の郵送申請日から受診日までの期間が2週間以内の場合は、受診券の郵送が間に合わない可能性があるため、以下の窓口で申請してください。

窓口で申請をする場合

本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証、国民健康保険被保険者証、国民健康保険資格確認書など）、受診予約のメモをお持ちのうえ、以下の窓口で申請してください。

• 国民健康保険課給付・後期チーム（市役所本館1階11番窓口）
• 富田支所・三箇牧支所・樫田支所

手数料等

手数料は無料

備考

人間ドックを受診し助成金の支給を受けた人は、受診年月日の含まれる年度末までは、特定健診を受診することはできません。