介護保険要介護認定・要支援認定（新規・更新・区分変更）申請書

要介護認定・要支援認定申請とは

介護保険のサービスを利用するためには、市に申請して「介護や支援が必要である」と認定されることが必要です。申請受理後、市の職員や市から委託されたケアマネジャー（介護支援専門員）が、ご自宅などを訪問し心身の状況について本人や家族から聞き取り調査を行います。認定調査の結果によるコンピュータ判定と、特記事項及び主治医の意見書をもとに、介護が必要かどうかの要介護等状態区分を、医療・保健・福祉の専門家で構成する介護認定審査会で審査し、判定します。

申請書様式

以下より申請書のダウンロードが可能です。印刷していただき、下記の添付書類とあわせて書面にてご提出ください。

令和8年4月1日以降提出用様式（注：令和8年3月以前には受付できません）

介護保険要介護認定・要支援認定認定申請書（令和8年4月1日改訂） （PDF：89KB）

介護保険要介護認定・要支援認定認定申請書（令和8年4月1日改訂） （EXCEL：29KB）

記入例（令和8年4月1日改訂） （PDF：126KB）

※国の推進する介護情報基盤へ対応するための改訂となります。

　同意署名欄に被保険者の要介護・要支援認定にかかる情報等を介護情報基盤経由で電子的に提示する旨が追加されています。

令和7年3月31日以前提出用様式（注：令和8年4月以降は受付できません）

介護保険要介護認定・要支援認定認定申請書 （PDF：166KB）

介護保険要介護認定・要支援認定認定申請書 （EXCEL：29KB）

記入例（令和8年3月31日以前用） （PDF：222KB）

※上記様式で既に書類を用意しており、更新等で4月1日以降の提出をする場合は以下の同意書を別途取得し、ご提出ください。

同意書 （PDF：38KB）

※片面・A4サイズ・1枚に収めて印刷してください。

　注意事項 （PDF：52KB）

　※長寿介護課窓口でも配布しています。ダウンロードが難しい場合等は郵送も可能ですので、長寿介護課までお電話ください。

　※マイナンバーカードをお持ちの方は、マイナポータルサイトまたはマイナポータルアプリ（ぴったりサービス）からも申請が可能です。（添付書類については改めて郵送による提出が必要です。）また、申請にはICカードリーダーまたはマイナンバーカードの読み込みが可能なスマートフォンが必要です。詳細については、以下のサイトにアクセスしてください。

　マイナポータルサイト（ぴったりサービス）https://myna.go.jp＜外部リンク＞

　※介護情報基盤についてはこちらをご参照ください。介護情報基盤ポータル＜外部リンク＞

添付書類

• 介護保険被保険者証
• 主治医意見書（主治医に意見書作成を依頼してください。主治医が高槻市・島本町以外の場合や大阪医科薬科大学病院の場合には市から依頼するため、申請時には必要ありません。その場合も受診時には本人または家族より主治医に主治医意見書作成の声かけをしてください。決まった主治医がいない場合は、長寿介護課または、地域包括支援センターまでご相談ください。）
• 健康保険被保険者証の写しまたは資格確認書の写し（第2号被保険者の方のみ）

提出方法

1. 　長寿介護課窓口にて直接提出
2. 　郵送での提出
3. 　マイナンバーカードを利用した電子申請（申請にはICカードリーダーまたはマイナンバーカードの読み込みが可能なスマートフォンが必要です。）

手数料等

　無料

備考

• 申請書には本人同意欄があります。同意内容をご確認いただき、署名をお願いします。
• 認定申請の受付日は、申請書が市役所長寿介護課へ届いた日となりますので、ご注意ください。
• 認定結果の送付は、申請日から約30日後となります。