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小児慢性特定疾病医療受給者証等記載事項変更届
申請書名
- 小児慢性特定疾病医療受給者証等記載事項変更届 (PDF:115KB)
- 保険者への高額療養費の適用区分に係る照会同意書 (PDF:75KB)
- 市町村民税非課税世帯の収入申立書兼同意書 (PDF:132KB)
- 扶養親族等の課税状況に関する申立書 (PDF:81KB)
- 委任状 (PDF:95KB)
※必要書類・持ち物は、変更の内容によって異なりますので、下記の記載要領「申請に必要なもの(変更)」を必ずご確認ください。
内容
支給認定を受けている児童について認定内容(児童または保護者の氏名、住所等の医療受給者証に記載されている事項、児童の加入している医療保険)に変更がある場合は変更届が必要です。
申請書のサイズ
A4判
記載要領
※記入方法等でご不明な点がありましたら、子ども保健課までお問合せください。
受付窓口
高槻市子ども未来部子ども保健課
高槻市八丁畷町12番5号子ども未来館2階 電話番号:072-648-3272
※平日午前8時45分から午後5時15分まで
※原則として窓口での申請をお願いしておりますが、来所が困難な場合はお電話でご相談ください