本文
国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書
申請書名
国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書 (PDF:275KB)
内容
限度額適用認定証
70歳から74歳までの現役並み所得者世帯(住民税課税所得が145万円以上690万円未満の被保険者及びこの人と同一世帯に属する被保険者)、70歳未満の国民健康保険被保険者が入院または通院される場合に、保険医療機関等窓口で「限度額適用認定証」を事前に提示すれば、保険医療機関等毎に保険診療分のお支払いが1ヶ月の自己負担限度額までとなります。ただし、保険料に未納がない等の要件を満たしていることが必要です。詳細は国民健康保険課給付・後期チームまでお問合せください。
限度額適用・標準負担額減額認定証
74歳までの住民税非課税世帯の国民健康保険被保険者が、入院または通院される場合に、保険医療機関等窓口で「限度額適用・標準負担額減額認定証」を事前に提示すれば、保険医療機関等毎に保険診療分のお支払いが1ヶ月の自己負担限度額までとなります。また、入院時の食事療養標準負担額が減額されます。入院が長期(非課税期間の内、過去1年間の入院日数が90日超)の場合、さらに減額の対象となります。ただし、保険料に未納がない等の要件を満たしていることが必要です。詳細は国民健康保険課給付・後期チームまでお問合せください。
申請書のサイズ
A4判
記載要領
太線枠内・申請者(世帯主)の住所・氏名・電話番号を記入してください。
記載要領は、次のリンクをクリックしてください。
【記載例】国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書 (PDF:333KB)
受付窓口
市役所本館1階11番窓口 国民健康保険課給付・後期チーム
電話:072-674-7079
富田支所・三箇牧支所・樫田支所
手数料等
手数料は無料
備考
申請時に必要なもの
国民健康保険被保険者証