国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書

申請書名

国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書 （PDF：275KB）

内容

限度額適用認定証

70歳から74歳までの現役並み所得者世帯（住民税課税所得が145万円以上690万円未満の被保険者及びこの人と同一世帯に属する被保険者）、70歳未満の国民健康保険被保険者が入院または通院される場合に、保険医療機関等窓口で「限度額適用認定証」を事前に提示すれば、保険医療機関等毎に保険診療分のお支払いが1ヶ月の自己負担限度額までとなります。ただし、保険料に未納がない等の要件を満たしていることが必要です。詳細は国民健康保険課給付・後期チームまでお問合せください。

限度額適用・標準負担額減額認定証

74歳までの住民税非課税世帯の国民健康保険被保険者が、入院または通院される場合に、保険医療機関等窓口で「限度額適用・標準負担額減額認定証」を事前に提示すれば、保険医療機関等毎に保険診療分のお支払いが1ヶ月の自己負担限度額までとなります。また、入院時の食事療養標準負担額が減額されます。入院が長期（非課税期間の内、過去1年間の入院日数が90日超）の場合、さらに減額の対象となります。ただし、保険料に未納がない等の要件を満たしていることが必要です。詳細は国民健康保険課給付・後期チームまでお問合せください。

申請書のサイズ

A4判

記載要領

太線枠内・申請者（世帯主）の住所・氏名・電話番号を記入してください。

記載要領は、次のリンクをクリックしてください。

【記載例】国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書 （PDF：333KB）

受付窓口

市役所本館1階11番窓口　国民健康保険課給付・後期チーム
電話：072-674-7079

富田支所・三箇牧支所・樫田支所

手数料等

手数料は無料

備考

申請時に必要なもの

国民健康保険被保険者証