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国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書

ページID:002426 更新日:2022年3月22日更新 印刷ページ表示

申請書名

国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書(PDF:166.9KB)

内容

限度額適用認定証

70歳から74歳までの現役並み所得者世帯(住民税課税所得が145万円以上690万円未満の被保険者及びこの人と同一世帯に属する被保険者)、70歳未満の国民健康保険被保険者が入院または通院される場合に、保険医療機関等窓口で「限度額適用認定証」を事前に提示すれば、保険医療機関等毎に保険診療分のお支払いが1ヶ月の自己負担限度額までとなります。ただし、保険料に未納がない等の要件を満たしていることが必要です。詳細は国民健康保険課給付・後期チームまでお問合せください。

限度額適用・標準負担額減額認定証

74歳までの住民税非課税世帯の国民健康保険被保険者が、入院または通院される場合に、保険医療機関等窓口で「限度額適用・標準負担額減額認定証」を事前に提示すれば、保険医療機関等毎に保険診療分のお支払いが1ヶ月の自己負担限度額までとなります。また、入院時の食事療養標準負担額が減額されます。入院が長期(非課税期間の内、過去1年間の入院日数が90日超)の場合、さらに減額の対象となります。ただし、保険料に未納がない等の要件を満たしていることが必要です。詳細は国民健康保険課給付・後期チームまでお問合せください。

申請書のサイズ

A4判

記載要領

太線枠内及び申請日を記入してください。

記載要領は、次のリンクをクリックしてください。

【記載例】国民健康保険限度額適用認定申請書(PDF:205KB)

受付窓口

市役所本館1階11番窓口 国民健康保険課給付・後期チーム
電話:072-674-7079

富田支所・三箇牧支所・樫田支所

手数料等

手数料は無料

備考

申請時に必要なもの

国民健康保険被保険者証

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