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【介護保険】申請書等様式ダウンロード
実施事業及び手続き内容により、使用する様式が異なります。各申請・届出ごとに必要な書類については、各案内のページをご確認ください。
- 様式
- 付表（指定に係る記載事項）
- 参考様式
- 加算等に係る別紙
- 事前協議様式
- その他指定・更新に係る申請書類
- 参考資料
- 老人福祉法上の届出書類
- その他
1 様式
- 【様式一覧】（WORD：20.8KB）
- 【様式第1号】指定（許可）申請書（EXCEL：30.2KB）
- 【様式第2号】指定（許可）更新申請書（EXCEL：24.9KB）
- 【様式第3号】指定を不要とする旨の申出書（EXCEL：22.1KB）
- 【様式第4号】変更届出書（EXCEL：25.2KB）
- 【様式第4号の2】再開届出書（EXCEL：21.6KB）
- 【様式第5号】廃止・休止届出書（EXCEL：24.2KB）
- 【様式第6号】指定辞退届出書（EXCEL：22.9KB）
- 【様式第7号】開設許可事項変更申請書（EXCEL：23.3KB）
- 【様式第8号】管理者承認申請書（EXCEL：22KB）
- 【様式第9号】広告事項許可申請書（EXCEL：24KB）
- 【様式第10号】介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（EXCEL：30.7KB）
- 【様式第10号 別紙1-10】介護給付費に係る体制等状況一覧表(居宅サービス・介護予防サービス) （EXCEL：222KB）
- 【様式第10号 別紙13-15】介護給付費に係る体制等状況一覧表(居宅介護支援・施設サービス) （EXCEL：61KB）
- 【様式第10号 別紙21-29】介護給付費に係る体制等状況一覧表(地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス) （EXCEL：142KB）
2 付表（指定に係る記載事項）
指定に係る記載事項は、届出及び申請内容が基準に適合していることを確認するために必要な様式であるため、記載項目に該当する事項が無い等特段の事由がある場合を除き、付表の全ての項目について記載を行ってください。
3 参考様式など
参考様式については、下記の様式を参考に書類を作成してください。なお、参考様式をそのまま届出・申請様式として使用することも可能です。
- 参考様式一覧（WORD：21.1KB）
- 【参考様式1-1-1-3】 従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧（居宅サービス、居宅介護支援、施設サービス）（EXCEL：137.1KB）
- 【参考様式1-4-1-12】 従業員の勤務の体制及び勤務形態一覧（地域密着型サービス）（EXCEL：124.6KB）
- 【参考様式2】（EXCEL：16.2KB）
- 【参考様式3】（EXCEL：14.5KB）
- 【参考様式4】（WORD：20KB）
- 【参考様式5】（EXCEL：11.9KB）
- 【参考様式6】（EXCEL：10.6KB）
- 【参考様式7】（WORD：16.1KB）
- 【参考様式8】（EXCEL：10.5KB）
- 【参考様式9】誓約書 （WORD：26KB）
- 【参考様式10-13】（WORD：23.8KB）
4 別紙など
5 事前協議様式
6 その他指定・更新に係る申請書類
指定申請関係
更新関係
7 参考資料
- 算定区分確認表（通所介護 事業実績6か月以上） （EXCEL：332KB）
- 算定区分確認表（通所介護・事業実績が6か月に満たない事業所または前年度から定員を25％以上変更する場合）（EXCEL：32KB）
- 算定区分確認表（通所介護・簡易計算用） （EXCEL：46KB）
- 算定区分確認表（通所リハビリテーション） （EXCEL：53KB）
- 参考計算書（EXCEL：81.8KB）
- 感染症または災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価届出様式及び利用延人数計算シート（届出様式例・参考計算シート）（EXCEL：48.8KB）
8 老人福祉法上の届出書類
9 その他
＜外部リンク＞
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