令和3年第14回高槻市教育委員会臨時会会議録

令和3年12月27日(月曜日)午前11時00分、令和3年第14回高槻市教育委員会臨時会を教育委員会室に招集した。

出席者（5人）

樽井 弘三 教育長
美濃  律   委員
深堀 基子   委員
浦野 真彦   委員
岡本 華世   委員

説明のために出席した事務局職員の職、氏名

教育次長 土井 恵一
学校教育監 安田 信彦
教育次長代理 田中 宏和
教育政策官 中原 一行
参事 藤田 卓也
教育総務課長 田口 裕之
学校安全課長 今福 幸正
教育指導課長 杉野 暁子
教育総務課課長代理 高橋 直樹
学校安全課課長代理 矢野 幸広
教育指導課課長代理 小寺 基之
教育総務課主査 須増 摩耶
学校安全課主査 西野 耕平

議事日程

日程第 1 報告第9号  高槻市学校事故調査委員会について

(午前11時00分開会)

樽井弘三教育長
ただいまから、令和3年第14回高槻市教育委員会臨時会を開会いたします。
本日の会議の出席者は、5名でございます。なお、本日の会議の署名委員は、美濃委員 深堀委員にお願いいたします。

樽井弘三教育長
それでは、議事に入ります。
日程第1、報告第9号、「高槻市学校事故調査委員会について」を議題といたします。
提案理由の説明を求めます。

教育次長(土井恵一)             　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　    (提案理由説明)
ただいま上程されました、日程第1、報告第9号、「高槻市学校事故調査委員会について」、提案理由のご説明を申し上げます。
高槻市学校事故調査委員会につきましては、今年8月6日の臨時会において、設置に関する「高槻市附属機関設置条例中一部改正」、「令和3年度歳出補正予算(第2号)教育費」、「高槻市学校事故調査委員会規則の制定」の3案件の承認について、また「高槻市学校事故調査委員会委員の委嘱」の議案に対しご可決いただいて以降、調査委員会による調査が行われてまいりました。この度、調査を終えられ、12月24日に調査委員会より答申をいただいたところです。
調査委員会からの答申は、主に、事故に至る過程や原因の調査結果および提言部分について取りまとめられたものとなっておりますので、調査報告書に沿ってご説明申し上げます。なお、答申および調査報告書については、プライバシー等に配慮し、一部非公開とし、可能な範囲で公開することとしております。
おそれ入りますが、調査報告書の表紙をおめくりいただき、目次をご覧願います。
本報告書は、調査結果等が示されるとともに、資料が附属されております。
それでは1ページをお開き願います。
項番2の(3)、調査委員会への諮問事項でございますが、1、事故に至る過程や原因の調査について、2、再発防止・事故予防について、の2項目を諮問いたしました。
次に、2ページの(5)をご覧願います。計7回ご審議をいただいてまいりました。
次に、3ページから9ページは、当該小学校が、事故発生後に行った基本調査について、調査委員会で確認された内容が示されております。
次に、10ページから15ページは、項番4、詳細調査として、現地調査及び関係者へのヒアリングの結果と検証について、授業計画、5分間走の運動強度、当日の授業、事故後の対応、児童Aさんに関して、学校保健の観点、マスクの運用、の計7つの項目により示されております。
次に、16ページは、事故後の病理検査の結果が教育活動にもたらす影響などについて、医師から聴取した意見が示されております。
次に、17ページをお開き願います。
項番5において、調査結果として、事故に至る過程や原因について示されております。
先ず、当該小学校が行っていた5分間走については、無理のない速さで走ることを目標に計画されており、目標とする心拍数を設定したり、ペア学習を導入するなど、単元の進め方に工夫を凝らし実施していた。また、当該児童は、単元のねらいどおりに走っており、体に過度な負担が生じたような点は見受けられなかった。これらのことから、当該小学校が実施していた5分間走は、学習指導要領に基づいた指導であり、問題はないと考えられる、と示されております。
次に、事故発生後の対応については、当該小学校において、毎年、実施している訓練を踏まえ、緊急時の対応マニュアルに沿った、組織的な対応を行っていることから、事故発生時の対応について瑕疵はなかった、と示されております。
次に、マスクの指導については、教育委員会は、国からの通知に基づき各学校に周知しており、当該小学校では、教育委員会からの通知を、児童の発達段階に応じた指導を行っていたが、通知の趣旨を逸脱した運用であったとは認められず、本件事故が発生した理由として見出すことはできない、と示されております。
なお、マスクの着用については、児童及び教員へのアンケートやヒアリングから、当該児童は授業の開始当初には着用していたと推定されるが、鼻まで覆っていたか、いつ顎にずらしたかなどの着用状況の詳細については不明であったとのことです。
加えて、医師からの意見によれば、一般的に、マスクを着用した状況で、当該小学校が実施したような無理のない速さで5分間走を実施したとしても、マスクが直接の原因となって死亡することは考えにくいとされております。
これらのことから、当該小学校の5分間走の実施や事故対応、マスクの指導について、学校の教育活動に事故の原因となり得る瑕疵は見受けられなかった、と判断いただいております。
最後に、18ページから19ページは、項番6として、市内小中学校で、今後、より一層安全で安心な体育授業を実施できるよう、体育の授業づくり、健康観察、事故対応の3つの視点より提言をいただいております。
先ず、18ページをご覧願います。
(1)体育の授業づくりの視点では、「指導計画の組織的な作成と改善」、「授業の継続的な改善」について、(2)健康観察の視点では、「健康観察の重要性に対する周知・徹底」、「体調不良を訴えた児童生徒に対する共通理解を持った上での対応」について、次に、19ページをお開き願います。
(3)事故対応の視点では、「体育授業時における緊急対応マニュアルの整備」、「事故発生時における最新のガイドラインに基づく組織的・継続的な対応訓練の実施」について提言をいただいております。
答申を受けての具体的な取組について学校へ通知し、今後、体育の授業を、より一層安全安心に行われるものとするため、教員をはじめ関係者が一丸となって全力で取り組んでまいります。
以上、誠に簡単な説明ではございますが、よろしくお願い申し上げます。

樽井弘三教育長
ただいま、提案理由の説明が終わりましたが、委員の皆さん何かご質問はございませんでしょうか。

浦野真彦委員
調査報告書ですが、非公開で黒塗りのところがかなりありますが、理由を教えていただけますでしょうか。

学校安全課長(今福幸正)
今回の調査報告書には、亡くなられた児童、また、他の児童に関する秘匿性の高い個人情報が含まれております。
一方で、本事案はコロナ禍で、マスク着用に多くの関心が寄せられておりました。これらのことから、社会的な影響にかんがみ、公開する範囲については、本市の条例に準じて検討を行い、プライバシー等に慎重に配慮し可能な範囲で公開することといたしました。

樽井弘三教育長
他に何かございませんでしょうか。

美濃律委員
非公開の部分が多く、分かりづらかった点があったのでお聞きしたいです。AEDの使用を試みられた際に、その時点で意識は無かったと思われるのですが、6ページの状況3の13の時点、保健室に連れていかれた時は既に意識は無かったのでしょうか。

学校安全課長(今福幸正)
ただいまの意識の有無についてでございますが、調査報告書の13ページの上段4.の事故後の対応のア)の結びにありますように、児童の体調は短時間の間に急激に悪化した可能性がある、とされております。
なお、先ほどご質問もありましたが、調査報告書を公表するにあたり、お尋ねいただいた件につきましても、非公開とさせていただいている部分でございますので、お答えを控えさせていただきます。

樽井弘三教育長
他に何かございませんでしょうか。

深堀基子委員
10時45分にAさんの保護者がY病院に到着したとありますが、この時には、児童と面会し、会話も交わしていたのでしょうか。

学校安全課長(今福幸正)
児童の状況についてでございますが、調査の結果、当該児童は9時5分頃に倒れたのち、教諭からの呼び掛けに反応し、自ら立ち上がって手洗い場へ歩いていくような状況でございましたが、その後、様子がおかしいことに気づいた教諭が、児童を保健室に搬送した際に、養護教諭がすぐに救急要請を行っていること、保健室における児童の様子などから、調査委員会といたしましても、Aさんの体調は短時間で急激に悪化した可能性があると判断されております。
恐れ入りますが調査報告書9ページをご覧ください。
9時14分に救急車が学校に到着し、9時36分に病院に到着しております。
この際、養護教諭が救急車に同乗し、教頭につきましても、別の車両で搬送先の病院に向かっております。
調査委員会の中で、養護教諭らへの聞き取りから、その後、児童の保護者も病院に到着し、病院からの説明を受け、養護教諭らに児童の状況を伝えていただいたと聞いておりますが、保護者が児童と面会あるいは会話を交わせたかどうかは確認できませんでした。

樽井弘三教育長
他に何かございませんでしょうか。

岡本華世委員
内容なのですが、5分間走と持久走の違いを教えてください。

教育指導課課長代理(小寺基之)
学習指導要領上で、無理のない速さで5から6分程度の持久走とされていますが、実際に指導するときに、5分間走という言い方をしております。

岡本華世委員
速さを競うということではなく、体力づくりの一環という認識でよろしいでしょうか。

教育指導課課長代理(小寺基之)
はい。体つくり運動の一環として実施しますので、陸上競技として実施するのであれば、記録の挑戦や競走という主旨となるのですが、体つくり運動は、自分に合ったペースで体力を高めるために行われる運動となります。

樽井弘三教育長
他に何かございませんでしょうか。

浦野真彦委員
5分間走についてもう少しお聞きします。15ページ、養護教諭が令和元年度に当該校に赴任してからの間、ずっと行っているということなのですが、この5分間走は、高槻市が全ての学校で実施しているのか、また、全国的にはどのような状況なのか教えていただけますでしょうか。

教育指導課長(杉野暁子)
学習指導要領においては、小学校高学年の体つくり運動として、5から6分程度の持久走が例示されていることから、標準的な運動として、全国の多くの学校で行われているものと認識しております。
また、高槻市でも、多くの学校で実施しておりますが、全てであるかどうかは把握しておりません。

浦野真彦委員
かなりの学校で行われているということですが、このような中で、5分間走によって体調が悪くなるなど、そういったケースは、高槻に限らず事例はあるのでしょうか。

教育指導課長(杉野暁子)
5分間走の授業において、体調に異変があったかということについては、全国の事例は把握しておりません。また、市内の小学校においては、これまでそのような報告はございません。

樽井弘三教育長
他に何かございませんでしょうか。

深堀基子委員
冬季に実施する持久走等の取組について、当該小学校が行ったような5分間走を、マスクを着用して実施することに問題はないのでしょうか。

教育指導課長(杉野暁子)
まず、体育の運動時のマスクの着用については、基本的には外すように指導しております。
また、医師から、無理のない速さで5分間走を実施したとしても、マスクが直接の原因となって死に至るとは考えにくいという意見はございましたが、本市としてはマスクを外して実施するよう指導してまいります。

深堀基子委員
大阪管区気象台枚方観測所によると、当日9時時点の気温が1.2度だったとあります。
この日は、この年の一番の冷え込みだったと記憶していますが、気候との関係性はなかったのでしょうか。

学校安全課長(今福幸正)
本件事故と気温との関連についてでございますが、恐れ入りますが調査報告書の10ページをご覧ください。
下段、1.の授業計画に記載がございますが、寒冷期におきまして、持久走等の体つくり運動を実施することは一般的である、と調査委員会からご判断いただいております。
次に、調査報告書18ページをご覧ください。
一方で、調査委員会からの提言で、「(1)体育の授業づくりの視点-授業の継続的な改善-」において、準備運動は、運動種目の特性や気象条件に応じて工夫する必要があるとされております。
続きまして、調査報告書25ページをご覧ください。
資料5の下の表1、児童へのアンケート結果から、31人中26人が当日の準備運動はしっかりしたと答えておりますが、一般的に、冬場に運動を行う際は、体への寒冷刺激の影響を少なくする手立てとして、十分な準備運動の必要性が言われております。ですので、今後、より安全安心な体育の授業づくりに取り組む中で、必要な要素として取り入れていく必要があると考えております。

樽井弘三教育長
他に何かございませんでしょうか。

浦野真彦委員
マスクが直接の原因となって死に至るとは考えにくいということだったのですが、この言葉の意味をどのように判断したらいいのでしょうか。断言されているのでしょうか。

学校安全課長(今福幸正)
調査報告書において、マスクが一要因となった可能性については、言及がされておりませんが、調査結果として、当該小学校が行っていた5分間走の計画は、低から中強度の運動強度であり、亡くなられた児童の心拍数や運動強度からも、無理が生じるような状況であったとは認められない、とされております。
また、医師からの意見として、「マスクの着用により運動負荷をかけた医学文献によると、マスク着用は運動負荷で血中酸素飽和度や二酸化炭素分圧、最大運動負荷量に有意な影響を及ぼさないとの文献が多い。この点から、一般的に児童がマスクを着用して、当該小学校が実施したような無理のない速さで5分間走を実施したとしても、マスクが直接の原因となって、死に至るとは考えにくい。」とされております。

浦野真彦委員
直接の原因ではないということですが、さまざまな要因の一つであることは否定できないということでしょうか。
また、一般的にマスクと言っていますが、その素材によっても違うのではないかと思うのですが、児童がしていたマスクも調べられているのでしょうか。

学校安全課長(今福幸正)
亡くなられた授業当日に、児童が着用していたマスクについては把握しておりますが、個人情報のため非公開とさせていただきます。

浦野真彦委員
素材でどうかということは調べておられるのでしょうか。

学校安全課長(今福幸正)
はい。最も影響があるのは、医療用のマスクということは認識しておりますので、それではないと把握しております。

樽井弘三教育長
他に何かございませんでしょうか。

美濃律委員
答申を受けられて、教育委員会としては、どのような取組をされていかれるのでしょうか。

教育指導課長(杉野暁子)
教育委員会では、調査委員会からいただきました提言を踏まえて、12月24日付けで、安全で安心な教育活動の実施について、学校に通知をしたところです。
今回の事故を教訓化して、あらゆる教育活動における「安全・安心」の水準を高めるために、教育委員会も含め、市内全教職員で取り組んでいくことが大切だと考えております。
具体的には、提言で示されました、18ページ以降の3つの視点になります。
この3つの視点の「体育の授業づくり」「健康観察」、19ページにあります、「事故対応」について取組を推進します。
これまで実施してきました授業計画、健康観察、事故対応のマニュアルなどを、組織で見直しを行うこと、また、実施の目的や方法などを再確認し、継続的な改善を図るなどを行い、事故の防止に努めてまいります。

樽井弘三教育長
先ほどの質問の中で、教育関係者であれば分かっていますが、いくつか分かりにくい説明がありましたので確認させてください。
陸上競技と体つくり運動について、それから、持久走と5分間走、ペース走について。これらを、学習指導要領に沿ってご説明願えますでしょうか。

教育指導課長(杉野暁子)
まず、小学校で実施している、5分間走につきましては、陸上競技ではなく、「体つくり運動」という運動領域になります。
この「体つくり運動」というのは体を動かす楽しさや心地よさを味わい、運動を好きになるというところを目標としているものです。
22ページに小学校の学習指導要領の解説がございます。この高学年のところですが、この体つくり運動の、体の動きを高める運動という中に、動きを持続する能力を高めるための運動があり、その一つの例示として、この5から6分程度の持久走、いわゆるペース走が示されております。
先ほどの説明と重なりますがこの目的は、競い合うものではなくて、体を動かす楽しさや心地よさを味わい、運動を好きになるということや、体の動きを高めたりして体力を高めるために行われる運動とされています。
それと比べて、中学校で行われる長距離走、これは持久走とも言われますが、長距離走におきましては、陸上運動に位置付けられるものになります。これについては、記録に挑戦したり、競走したりする楽しさや喜びを味わい、自分の能力に適した課題、記録に挑戦するというところも、目標の一つになっています。

樽井弘三教育長
ですから小学校においては、陸上競技はないという認識でいいですね。競走したり、タイムを競ったりなどといった視点は、中学校に入ってから学習指導要領は求めているということですね。
他に何かございませんでしょうか。

浦野真彦委員
今回の答申について、ご遺族にはどのようにお伝えしているのでしょうか。

学校安全課長(今福幸正)
ご遺族への説明についてでございますが、12月19日に第6回目の調査委員会が行われ、調査報告書の内容が固まりました。
その中で、調査報告書には、亡くなられた児童等の個人情報が含まれていることから、ご遺族に対しましては、公表する範囲についてのご希望の有無の確認も含めて、事前にお渡しさせていただいております。
その後、12月24日に第7回調査委員会が開催され、答申をいただいたことから、答申及び調査報告書について、速やかに代理人を通じてご遺族にお渡しさせていただいております。

樽井弘三教育長
他に何かございませんでしょうか。

深堀基子委員
この調査は終わったのですが、亡くなった原因は何だったのでしょうか。調査の結果、明らかになったのでしょうか。

学校安全課長(今福幸正)
亡くなった原因についてのお尋ねですが、死因につきましては、報道されていることもございますが、市といたしましては、個人情報に該当することから、お答えは差し控えさせていただきます。
なお、既に医療機関で行われております、死亡診断と病理検査結果が示されたことは伺っており、死因につきましては、それを踏まえて判断すべきものと考えております。

樽井弘三教育長
他に何かございませんでしょうか。

岡本華世委員
質問ではなくお願いになるのですが、報道やメディアからの情報でいろいろなことを考えられる方がたくさんいらっしゃると思うのですが、この先、冬の体育の授業が行われる時に、保護者の方から、そのような関連の質問や相談などがあるかと思います。先ほども先生方が学校には周知していただいているということですが、大体でも道筋が同じ内容で、皆さんに説明ができるよう、市として統一していただいて、ぶれることがないようにだけ、学校単位でお話していただいて、保護者の方、児童生徒の皆が安心して過ごせるように、準備していただきたいと思いますので、よろしくお願いします。

樽井弘三教育長
他に何かございませんでしょうか。

深堀基子委員
調査委員の皆様には5か月間にわたり、調査いただきありがとうございましたとお伝えしたいです。
調査結果を読ませていただき、学習指導要領に基づいた指導であり、問題がなかったと、また、事故発生後の対応、マスクの使用についての調査結果など、よくわかりました。
しかし児童一人が亡くなったということは紛れもない事実です。このことを忘れることなく、さらに安全で安心な教育活動を実施していただくように、高槻市全体で取り組んでいただきたいと思います。

樽井弘三教育長
それでは、最後に私から、校長会でもお話しましたが、もう一度ここで確認させていただきます。
本事案、これは今年2月、体育授業中に、不調となったが児童が、救急搬送後に亡くなるという大変痛ましい事故でありました。
改めまして、亡くなられた児童のご冥福をお祈りしたいと思います。また、ご遺族に対しまして、心から哀悼の意を表したいと思います。
調査報告書には、「学校の教育活動に、事故の原因となり得る瑕疵は見受けられない」と明記されています。しかし、学校における教育活動の中で体調不良になり、亡くなったことについては、厳然たる事実であります。
教育長として厳粛に受け止めています。
今回の事故を教訓化する、そしてあらゆる教育活動の安全安心の水準を上げていくこと。それが、我々教育関係者に課せられた、大変重要な責務であると考えております。
子どもの命を守ること、それ以上に優先する仕事はございません。そのことを心にとめて、今後も安全安心に向けて、頑張ってもらいたいと思いますので、よろしくお願いいたします。
それでは、他によろしいでしょうか。
本件は報告案件でございますので、これをもって終了といたします。
以上で、本日の日程がすべて終了いたしましたので、閉会といたします。

(午前11時34分閉会)