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介護保険利用者負担額減額・免除認定申請書

ページID：005825 更新日：2023年4月1日更新 印刷ページ表示

申請書詳細

申請書名

内容

災害などにより、住宅・家財等に目立つ被害を受けた場合や、失業など特別な事情で所得が著しく減少したことで、介護保険サービスを受けたときにかかる利用者負担額（利用料）の支払いが困難になったときは、その被害の程度や収入の状況に応じて、利用料の軽減または免除が受けられる制度です。

詳細は下欄の関連ページから『介護保険サービス利用者負担の軽減（災害・生計困難）』をご覧ください。

必要書類

  1. 介護保険利用者負担額減額・免除認定申請書
  2. 申請者の確認書類の提示（運転免証・健康保険証等）

＊申請者が成年後見人、保佐人、補助人の場合は、登記事項証明書の写しを添付

上記に加え、次の事由ごとに以下の書類

災害減免

　罹災（りさい）証明書（写しでも可）

生計困難による減免

  • 収入等申告書
  • 収入等がわかる証明書（事業の廃止・失業・障がいの証明できるもの、年金の振込通知書・給与明細等、その他収入や事情のわかる書類）

＊個々の状況によって必要書類が異なるため、事前に下記までお問合せください。

申請書のサイズ

A4

受付窓口

長寿介護課

手数料等

無料

関連ページ

介護保険サービス利用者負担の軽減（災害・生計困難）

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