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委任状

ページID:031325 更新日:2022年3月22日更新 印刷ページ表示

申請書

申請書の概要

各種健(検)診の無料券交付・再交付、特定健診受診券交付・再交付及び健康診査受診券再交付の申請等に際し、同一世帯以外の方が代理申請する場合は、委任状の提出が必要となります。

※この様式によらず、任意の様式を使用することもできます。

サイズ

A4判

記載要領・記載例

記入日、委任者・代理人欄及び委任事項欄にご記入ください。

記載例 (PDFファイル:90KB)

受付窓口

高槻市 健康福祉部 保健所 健康づくり推進課
住所:〒569-0052 高槻市城東町5-1 保健センター1階

手数料等

無料