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令和7年度　成人用肺炎球菌予防接種費用償還の申請

ページID：147579 更新日：2025年3月28日更新印刷ページ表示

高槻市が定期予防接種として実施する成人用肺炎球菌予防接種費用の助成対象者が接種費用を支払った場合や、高槻市外で接種したため2,000円以上の費用負担が発生した場合には、償還払い申請をすることで接種費用の払戻しを受けることができます。

※払い戻しの申請期限は、接種日から1年以内です

※市が定める払い戻し上限額があります。令和7年度及び令和6年度に接種した場合の上限額は7,498円です

申請方法

必要書類を持って直接、保健予防課窓口で申請してください。

成人用肺炎球菌予防接種費用償還申請兼請求書（様式3-3号）
※代理申請（被接種者と申請者が異なる場合）及び代理受領（被接種者と受取人が異なる場合）は、事前に申請書の委任欄の記入または委任状が必要
領収書（原本）
※領収書は予防接種を受けた人の氏名、医療機関名、接種金額が記載されているものに限ります
予防接種済証（写し可）
印鑑
通帳等（振込先の金融機関名、支店名、口座番号等がわかるもの）
申請者の本人確認書類（代理申請の場合は、代理人の本人確認書類）
※身体障がい者手帳等の写し（※対象者2の方のみ）成人用肺炎球菌予防接種　対象者

高槻市保健所　保健予防課（城東町5番7号）

市営バスを利用する場合は、市営バス停「城東町」下車すぐ。

平日午前8時45分から午後5時15分まで

必要書類を保健予防課へ郵送してください。

成人用肺炎球菌予防接種費用償還申請兼請求書（様式3-3号）
※代理申請（被接種者と申請者が異なる場合）及び代理受領（被接種者と受取人が異なる場合）は、事前に申請書の委任欄の記入または委任状が必要
領収書（原本）
※領収書は予防接種を受けた人の氏名、医療機関名、接種金額が記載されているものに限ります
予防接種済証（写し可）
申請者の本人確認書類（代理申請の場合は、代理人の本人確認書類）
※身体障がい者手帳等の写し（対象者2の方のみ）成人用肺炎球菌予防接種　対象者