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身体障害者福祉法第15条指定医師の申請
身体障害者福祉法第15条の規定に基づく医師の指定
身体障害者手帳の交付に必要な「身体障害者診断書・意見書」を作成する医師(身体障害者福祉法第15条の規定に基づく医師)の指定を受ける際に必要な申請書、指定を受けられている医師の異動等に関する届出書です。
以下の項目をご確認のうえ、申請(届出)してください。
また、医師の指定については、高槻市社会福祉審議会の意見を聴いて、市長が指定します。
指定申請について
指定を受けようとする医師は、「主に従事する医療機関の代表者」を通じて、以下(1)から(6)の書類を、いずれもA4判で提出してください。
個人経営の病院で医療機関の代表者と指定を受けようとする医師が同一の場合も、(1)「申請書」により申請して下さい。
また、(3)「業績目録」については、「論文」と「学会発表」のどちらも提出して下さい。
なお、高槻市以外の都道府県(政令市及び中核市含む)で指定を受けた方で、病院等の異動により新たに高槻市で指定を受けようとする場合には、(1)から(6)の書類に「指定医師通知書」も併せて申請して下さい。
(1)申請書
(2)同意書
(3)業績目録(論文、学会発表)
- 業績目録(論文)(PDF:52.6KB)
- 業績目録(論文)(EXCEL:30.5KB)
- <記入例>業績目録(論文)(PDF:65.4KB)
- 業績目録(学会発表)(PDF:45.3KB)
- 業績目録(学会発表)(EXCEL:27.5KB)
- <記入例>業績目録(学会発表)(PDF:54KB)
(4)履歴書
指定を受けようとする診療科の臨床経歴は詳細に明記すること
(5)医師免許証の写し
A4判に調整すること
(6)専門分野の学会専門医、認定医、指導医等の認定証の写し
A4判に調整すること
(7)指定医師の指定通知書の写し(新たに高槻市で指定を受けようとする場合のみ)
変更および辞退の届出について
指定を受けた後、以下の事由が生じた場合は、高槻市への届出が必要です。
変更届が必要な事由
- 市内の医療機関での異動
- 指定医の氏名の変更
- 医療機関の名称の変更
辞退届
- 高槻市外の医療機関に異動した場合
- 指定を辞退する場合
- 指定医師が死亡した場合