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国民健康保険療養費支給申請書兼請求書

ページID:002431 更新日:2022年3月22日更新 印刷ページ表示

申請書名

療養費支給申請書兼請求書(PDF:181.8KB)

内容

被保険者が緊急その他やむを得ない事由で被保険者証を提示せずに保険医療機関等で診療を受けた場合及び保険医療機関等で現物給付をしていないコルセット等の装着を行った場合に、保険者負担相当額を請求するときに使用します。

申請書のサイズ

A4判

記載要領

太線枠内及び申請日を記入してください。
記載要領は、次のリンクをクリックしてください。

【記載例】療養費支給申請書(PDF:217.9KB)

受付窓口

市役所本館1階11番窓口 国民健康保険課給付・後期チーム

電話:072-674-7079

手数料等

手数料は無料

備考

申請時に必要なもの

1 全額自費で療養を受けた場合

  1. 国民健康保険被保険者証
  2. 診療報酬明細書(調剤報酬明細書)(原本)、診療内容明細書(原本)または診療明細書
  3. 領収書(紛失時は支払済証明書でも可)
  4. 振込先金融機関口座情報

 ※ 傷病名の記載がない診療内容明細書(原本)または診療明細書(写し)は受付不可となります。傷病名の記載がないものは、保険医療機関にて傷病名を記載してもらうか、医師から聞き取りのうえ、傷病名をご記入ください。

2 装具(コルセット等)を装着した場合

  1. 国民健康保険被保険者証
  2. 医師の意見書(原本)
  3. 弾性着衣の場合、装着指示書(原本)
  4. 装具装着証明書(原本)
  5. 領収書(紛失時は支払済証明書でも可)
  6. 明細書
  7. 振込先金融機関口座情報
  8. 装具の写真(靴型装具を作った時のみ)
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