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介護保険住宅改修費支給申請書

ページID:005821 更新日:2022年3月22日更新 印刷ページ表示

申請書名

ダウンロード書類以外にも、申請に必要な書類がありますのでご注意ください。以下の内容をお読みになった上で必要な書類をダウンロードしてください。

内容

要支援・要介護認定を受けている在宅の方が、日常生活での自立支援のための小規模な住宅改修を行ったとき、支給の対象となる改修の種類に限り、20万円を支給限度基準額として、利用者負担割合に応じた保険給付額(9割、8割または7割)の支給が受けられます。

詳細は、下欄のリンク先をご覧ください。

事前申請時に必要な書類(事前予約・連絡が必要)

1.介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書

2.住宅改修が必要な理由書(1)・(2)

3.介護保険住宅改修見積書(参考様式)

4.施工箇所平面図
(3 介護保険住宅改修見積書および 4 施工箇所平面図は事業者作成のものでも可)

5.住宅改修着工前の日付入り写真

6.住宅改修にかかる承諾書

工事後の申請時に必要な書類

7.住宅改修費請求書(償還払い用)または住宅改修費請求書(受領委任払い用)

8.住宅改修に要した費用に係る領収書(原本)

9.住宅改修着工後の日付入リ写真

10.事前申請で確認し、返却した書類一式(1から6)

事前申請を取り下げるとき

住宅改修費支給事前申請取下届を提出してください。

住宅改修費用の受領委任払い制度を利用するには(事業者の方へ)

受領委任払い制度を利用するには事前に申請が必要です。以下の書類を事前申請時に提出してください。なお、提出は初回登録時もしくは事業者情報の変更時のみです。

  1. 住宅改修費の代理受領に係る申出書
  2. 住宅改修費の代理受領に係る誓約書

申請書のサイズ

A4サイズ

記載要領

受付窓口

長寿介護課

電話:072‐674-7167

介護保険住宅改修費の支給

手数料等

手数料は無料

備考

住宅改修費の申請は、必ずケアマネジャ-に相談の上、工事前に申請を行う必要があります。

事前申請は土曜日・日曜日・祝日を除く日の午前中の受付で、予約制です。

なお、新型コロナウイルスの感染拡大防止のため、郵送で申請する場合は、事前に長寿介護課まご連絡ください。

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