介護保険負担限度額認定申請書

ページID：005819 更新日：2026年7月1日更新印刷ページ表示

申請書

令和7年8月1日から令和8年7月31日までに施設利用がある場合

【令和7・8年度】介護保険負担限度額認定申請書（※5月から7月申請用）（PDF：2.96MB）

令和8年8月1日以降に施設利用をする場合

【令和8年度】介護保険負担限度額認定申請書（※令和8年8月以降申請用）（PDF：393KB）

※申請を高槻市が受理した日が属する月の初日にさかのぼって適用となります（月をまたいでさかのぼることは出来ません）ので、施設利用開始月の末日（末日が閉庁日の場合は、その月の最終開庁日）までに申請書を提出してください。

例：8月31日申請…8月1日から適用

　　9月1日申請 …9月1日から適用

記載要領

申請書に必要事項を記入し、本人及び配偶者の資産の確認に必要な書類を添付して、長寿介護課（市役所本館1階）までご提出ください。申請は郵送でも可能です。

本人及び配偶者が所有するすべての預貯金等の資産について記載し、またその確認のための通帳等の写しを必ず添付してください。
書き切れない場合は、余白に記入するかまたは別紙に記入の上、添付してください。
配偶者の申請する年の1月1日現在の住所が高槻市外の場合は、配偶者の非課税証明書を添付してください。
添付書類は、申請書の左上にホッチキスで留めてください。

なお、現金及び預貯金等の資産の申告に必要な添付書類は以下の表のとおりです。


所有する資産	左の資産を所有する場合、申請に必要な書類
預貯金（普通・定期）	所有するすべての預貯金通帳の、口座名義及び口座番号が分かるページの写し最新の記帳を行った後の、残高が分かるページ等の写し（インターネットバンクであれば口座残高等ページの写しも可）
有価証券（株式・国際・地方債・社債等）	証券会社や銀行の最新の口座残高等の写し（ウェブサイトの写しも可）
金・銀（積立購入を含む）など、購入先の口座残高によって時価評価額が容易に把握できる貴金属	購入先の銀行等の口座残高の写し（ウェブサイトの写しも可）
投資信託	銀行、信託銀行、証券会社等の最新の口座残高等の写し（ウェブサイトの写しも可）
現金	申請書への金額の記入が必要（添付書類は不要）

注意事項

生命保険、不動産、自動車、腕時計や宝石等の貴金属、絵画や骨董品等の動産は資産に含みません。
負債（借入金・住宅ローン等）は、預貯金等の資産額から差し引いて計算しますので、その確認のため、借用書等の写しを添付してください。
負担限度額の認定を受けた後であっても、預貯金等の資産が条件を越えた場合や、配偶者の状況が変わった場合など、負担限度額認定申請事由に変更がある場合は、必ずお申し出ください。
虚偽の申告により不正に負担限度額認定を受け、食費・居住費（滞在費）の軽減を受けた場合、支給された額及び最大で支給額の2倍の加算金をお支払いいただくことがあります。

内容

介護保険施設等（※）に入所される場合及び短期入所（ショートステイ）をご利用になる場合、食費と居住費（滞在費）については施設との契約よって料金が決まりますが、負担限度額の認定条件に該当する方は、所得に応じた負担限度額までを自己負担とし、残りの基準費用額との差額分は介護保険からの給付をうけることができます。

対象となる方は、必ず申請書に必要書類を添付して市に申請してください。申請の結果、「負担限度額認定証」の交付を受け、ご利用になる施設に提示することによって、利用料が軽減されます。

（※）特別養護老人ホーム、地域密着型特別養護老人ホーム、介護老人保健施設、介護医療院