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介護保険負担限度額認定申請書

ページID：005819 更新日：2022年8月1日更新 印刷ページ表示

申請書名

【令和4年度】介護保険負担限度額認定申請書 （PDF：186KB）

【令和4年度】

令和4年8月1日から令和5年7月31日までに施設利用がある場合

※申請があった月の初日にさかのぼって適用となりますので、施設利用月の末日（末日が閉庁日の場合は、直近の開庁日）までに申請書を提出してください。

内容

介護保険施設等（※）に入所される場合及び短期入所（ショートステイ）をご利用になる場合、食費と居住費（滞在費）については施設との契約よって料金が決まりますが、負担限度額の認定条件に該当する方は、所得に応じた負担限度額までを自己負担とし、残りの基準費用額との差額分は介護保険からの給付をうけることができます。

対象となる方は、必ず申請書に必要書類を添付して市に申請してください。申請の結果、「負担限度額認定証」の交付を受け、ご利用になる施設に提示することによって、利用料が軽減されます。

（※）特別養護老人ホーム、地域密着型特別養護老人ホーム、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院

申請書のサイズ

A4サイズ

記載要領

受付窓口

市役所本館1階　長寿介護課

電話：072-674-7167

介護保険サービス利用者負担の軽減（食費・居住費の負担限度額）

手数料等

手数料は無料

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