要介護認定等の資料提供に係る申出書

申請書名

• 要介護認定等の資料提供に係る申出書（様式第1号）（居宅サービス計画等作成目的用） （EXCEL：44KB）
• 要介護認定等の資料提供に係る申出書（様式第1号）（居宅サービス計画等作成目的用） （PDF：128KB）
• 要介護認定の資料提供に係る申出書（様式第2号）（特別養護老人ホーム（介護老人福祉施設）入所目的用） （EXCEL：39KB）
• 要介護認定の資料提供に係る申出書（様式第2号）（特別養護老人ホーム（介護老人福祉施設）入所目的用） （PDF：89KB）

内容

要介護認定等の資料提供に係る申出書（以下「申出書」という。）による資料提供は、居宅サービス計画等の作成及び特別養護老人ホーム（介護老人福祉施設）の申し込みを目的としたものに限定しています。

申請書のサイズ

A4サイズ1枚

必要書類

本人との契約関係を確認するため、居宅サービス計画作成依頼届出書等が提出されている必要があります（施設を除く）。なお、申出書との同時提出も可能です。

窓口受付

• 資料提供に係る申出書
• 本人確認書類（健康保険証、運転免許証、マイナンバーカード、介護支援専門員証、職員証等）※提示のみ

郵送受付

• 資料提供に係る申出書
• 本人確認書類（健康保険証、運転免許証、マイナンバーカード、介護支援専門員証、職員証等）の写し
• 切手貼付の返信用封筒

※上記の書類に加え、下記のいずれかに該当する場合は、追加で添付書類が必要です。

被保険者が要支援の方で、申出者が地域包括支援センターから委託を受けた事業所の場合　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　介護予防ケアマネジメント依頼書の写し等、委託を受けていることが分かる書類

被保険者が施設入居されている方の場合

　契約書等の写し等、被保険者が入所・入居されていることが分かる書類

被保険者が高槻市から転出された方の場合

　転出先の市町村から発行された被保険者証（事業所名の記載があるもの）の写し、契約書の写し等

注意事項

様式第1号（居宅サービス計画等作成目的）の場合

1. 誓約事項を確認し、チェックしてください。
2. 提供を必要とする資料（認定調査票【概況調査・基本調査・特記事項】・主治医意見書）にチェックしてください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※提供する資料は直近分のみです。
3. 本人署名欄を記入してください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※令和6年5月15日に改定された介護保険要介護認定・要支援認定申請書（以下「申請書」という。）に本人の同意がある場合は、申出書への本人署名は必須ではありません。改定前の申請書に本人署名がある場合には、申出書に本人署名が必要です。申請書の様式が改定前か後か不明な場合には、申出書に本人署名があるとスムーズに資料提供を行うことができます。　
4. 遵守事項に違反した場合は、その後の資料提供が受けられなくなる場合があります。​　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

様式第2号（特別養護老人ホーム（介護老人福祉施設）入所目的の場合）

1. 被保険者本人以外からの申し出の場合は、同意欄に本人署名が必要です。
2. 成年後見人、保佐人、補助人が申し出る場合は、登記事項証明書の提示が必要です。郵送の場合は写しを添付してください。

手数料等

無料