未熟児養育医療給付申請書類

申請書名

• 1.養育医療申請書兼同意書（PDF：99.5KB）
• 2.養育医療意見書（PDF：114.9KB）
• （医療機関記載用）養育医療意見書（WORD：46.5KB）
• 3.世帯調書（PDF：184.4KB）
• 4.個人情報調査・照会及び利用に関する同意書（PDF：112.4KB）

＜入院期間を延長（養育医療を継続）する場合のみ必要な書類＞
当初予定していた有効期間を過ぎてなお、この医療を継続する必要があると認める時は、下記の養育医療継続診療協議書を提出してください。

（医療機関記載用）養育医療継続診療協議書 （PDF：69KB）
（医療機関記載用）養育医療継続診療協議書 （WORD：40KB）

内容

身体の発育が未熟なままで生まれ、入院を必要とする乳児に対して、その治療に必要な医療費の一部を市が負担する制度です。

申請書のサイズ

A4判

記載要領

申請案内 （PDF：513KB）

• 「養育医療意見書」は、指定医療機関の担当医師に記載してもらってください
• 「個人情報調査・照会及び利用に関する同意書」は、「養育医療給付申請書兼同意書」に記載した「扶養義務者」と同一の方が記入ください。扶養義務者が記入できない場合は、記名の上押印してください。

受付窓口

子ども保健課（高槻子ども未来館2F）：高槻市八丁畷町12番5号（電話 072-648-3272）

※原則として窓口での申請をお願いしておりますが、来所が困難な場合はお電話でご相談ください。

備考

申請に必要なもの

1. 健康保険証（原本）
   お子さまの健康保険証が発行されていない場合、お子さまが加入する予定の保護者の健康保険証（原本）をお持ちください。
2. 番号確認のための書類（個人番号カードまたは通知カード）
   （対象であるお子さま、扶養義務者及び受診者と生計を一にする者全員分。ただし、お子さまについては未取得であっても申請可能です。）
3. 本人確認のための書類
   申請に来られる方の身分を証明するもの（個人番号カード、運転免許証、健康保険証等）
4. 印鑑（認印可）

　なお、以下については、該当する方のみ必要です。

　5. 市町村民税額等を証明する書類
　　高槻市に転入された方（ただし、申請される月によっては不要です）、世帯外扶養義務者が高槻市
　　外に在住されている方は必要となります。
　　詳しくは申請案内をご覧いただくか、下記までお問合せください。

その他注意事項等は下記の「未熟児医療給付」のページをご確認ください。

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