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風しん第5期予防接種費用償還の申請

ページID：148216 更新日：2025年3月28日更新印刷ページ表示

高槻市が実施する風しん第5期予防接種費用の助成対象者が接種費用を支払った場合や、高槻市外で接種したため費用負担が発生した場合には、償還払い申請をすることで接種費用の払戻しを受けることができます。

※払い戻しの申請期限は、接種日から1年以内です。なお、接種日が令和7年4月1日以降のものに限ります。

※市が定める払い戻し上限額があります。ＭＲワクチン（麻しん風しん混合）を接種した場合の上限額は9,676円、風しんワクチン（風しん単体）を接種した場合は6,128円です。

申請方法

必要書類を持って直接、保健予防課窓口で申請してください。

風しん第5期予防接種費用償還申請兼請求書（様式2号）
※代理申請（被接種者と申請者が異なる場合）及び代理受領（被接種者と受取人が異なる場合）は、事前に申請書の委任欄の記入または委任状が必要
領収書（原本）
※領収書は予防接種を受けた人の氏名、医療機関名、接種金額が記載されているものに限ります
予防接種済証または予診票（写し可）
風しんの抗体検査結果（令和7年3月末までに実施のもの、写し可）
印鑑
通帳等（振込先の金融機関名、支店名、口座番号等がわかるもの）
申請者の本人確認書類（代理申請の場合は、代理人の本人確認書類）

高槻市保健所　保健予防課（城東町5番7号）

市営バスを利用する場合は、市営バス停「城東町」下車すぐ。

平日午前8時45分から午後5時15分まで

必要書類を保健予防課へ郵送してください。

風しん第5期予防接種費用償還申請兼請求書（様式2号）
※代理申請（被接種者と申請者が異なる場合）及び代理受領（被接種者と受取人が異なる場合）は、事前に申請書の委任欄の記入または委任状が必要
領収書（原本）
※領収書は予防接種を受けた人の氏名、医療機関名、接種金額が記載されているものに限ります
予防接種済証または予診票（写し可）
風しんの抗体検査結果（令和7年3月末までに実施のもの、写し可）
申請者の本人確認書類（代理申請の場合は、代理人の本人確認書類）の写し
※マイナンバーカードの場合は、表面（顔写真のある方）だけで、裏面（個人番号のある方）は不要です。