成人用肺炎球菌予防接種費用償還の申請

高槻市が定期予防接種として実施する成人用肺炎球菌予防接種費用の助成対象者が接種費用を支払った場合や、高槻市外で接種したため2,000円以上の費用負担が発生した場合には、償還払い申請をすることで接種費用の払戻しを受けることができます。

※払い戻しの申請期限は、接種日から1年以内です

※市が定める払い戻し上限額があります。上限額は令和6年度に接種した場合は7,498円、令和5年度に接種した場合は7,497円です

申請方法

窓口での申請

必要書類を持って直接、保健予防課へ申請してください。

必要書類など

1. 費用償還申請兼請求書
2. 領収書（原本）
   ※領収書は予防接種を受けた人の氏名、医療機関名、接種金額が記載されているものに限ります
3. 予防接種済証（写し可）
4. 印鑑
5. 振込先の預金通帳番号等がわかる書類
6. 申請者の本人確認書類（代理申請の場合は、代理人の本人確認書類）
7. 代理申請（被接種者と申請者が異なる場合）は、事前に申請書の委任欄の記入または委任状が必要
8. 身体障がい者手帳等の写し（※対象者2の方のみ）　成人用肺炎球菌予防接種　対象者

　※申請書は保健予防課で配布しています

申請場所

高槻市保健所　保健予防課（城東町5番7号）

市営バスを利用する場合は、市営バス停「城東町」下車すぐ。

受付時間

平日午前8時45分から午後5時15分まで

郵送での申請

必要書類を保健予防課へ郵送してください。

必要書類など

1. 費用償還申請兼請求書
2. 領収書（原本）
   ※領収書は予防接種を受けた人の氏名、医療機関名、接種金額が記載されているものに限ります
3. 予防接種済証（写し可）
4. 申請者の本人確認書類（代理申請の場合は、代理人の本人確認書類）の写し
5. 代理申請（被接種者と申請者が異なる場合）は、申請書の委任欄の記入または委任状が必要
6. 身体障がい者手帳等の写し（※対象者2の方のみ）　成人用肺炎球菌予防接種　対象者

郵送先

〒569-0052 高槻市城東町5番7号
高槻市保健所　保健予防課「成人用肺炎球菌予防接種担当」

費用償還申請兼請求書

令和6年度に接種した方

令和6年4月1日から令和7年3月31日までに定期接種として接種された場合は、こちらの費用償還申請兼請求書をご利用ください。

令和6年度接種　成人用肺炎球菌予防接種費用償還申請兼請求書 （WORD：44KB）

令和6年度接種　成人用肺炎球菌予防接種費用償還申請兼請求書 （PDF：220KB）

令和6年度接種　成人用肺炎球菌予防接種費用償還申請兼請求書　記入例（1）本人申請 （PDF：298KB）

令和6年度接種　成人用肺炎球菌予防接種費用償還申請兼請求書　記入例（2）代理申請 （PDF：331KB）

令和5年度に接種した方

令和5年4月1日から令和6年3月31日に定期接種として接種された場合は、こちらの費用償還申請兼請求書をご利用ください。

令和5年度接種　成人用肺炎球菌予防接種費用償還申請兼請求書 （WORD：44KB）

令和5年度接種　成人用肺炎球菌予防接種費用償還申請兼請求書 （PDF：220KB）

令和5年度接種　成人用肺炎球菌予防接種費用償還申請兼請求書　記入例（1）本人申請 （PDF：297KB）

令和5年度接種　成人用肺炎球菌予防接種費用償還申請兼請求書　記入例（2）代理申請 （PDF：334KB）

事業案内

成人用肺炎球菌予防接種事業を実施