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社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書
申請書
- 社会福祉法人等による利用者負担軽減対象者確認申請書（様式第1号） （EXCEL：67KB）
- 社会福祉法人等による利用者負担軽減対象者確認申請書（様式第1号）（記入例） （PDF：208KB）
- 収入等申告書（様式第2号） （WORD：30KB）
- 収入等申告書（様式第2号）（記入例） （PDF：684KB）
内容
社会福祉法人等が運営する施設等で提供する介護保険サービスを利用される際に、利用者負担額等が軽減される制度です。詳細は下欄『利用者負担の軽減（社会福祉法人利用者負担軽減制度）』をご覧ください。
申請方法
軽減の対象となる方は、申請書に必要書類を添付して、市にご提出ください。
申請に必要な書類
軽減対象者1に該当する方（生活保護受給者以外の方）
- 社会福祉法人等による利用者負担軽減対象者確認申請書（様式第1号）
- 収入等申告書（様式第2号）
- 世帯全員の1年間（前年の1月から12月までの間）の収入状況がわかるものの写し（源泉徴収票、年金支払通知書、確定申告書の控、その他収入を証明する書類）
- 世帯全員の預貯金等の状況がわかるものの写し（預貯金通帳（普通・定期・積立預金等）、有価証券、債権等）
※通帳等の写しは、「金融機関名・支店名・口座番号・口座名義人が記載されたページ」と、「直近2か月以内の最終残高の記載があるページ」の写しが必要となります。
軽減対象者2に該当する方（生活保護受給者の方）
- 社会福祉法人等による利用者負担軽減対象者確認申請書
軽減対象者1・2共通
※成年後見人・保佐人等による申請の場合
- 登記事項証明書の写し（発行後3ヶ月以内のもの）
関連ページ
＜外部リンク＞
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