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本文

厚生労働大臣が定める回数以上の訪問介護を位置づけた居宅サービス計画の届出書

ページID:005810 更新日:2022年3月22日更新 印刷ページ表示

申請書名

厚生労働大臣が定める回数以上の訪問介護を位置づけた居宅サービス計画の届出書(PDF:32.1KB)

内容

指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準第13条第18号の2に基づき、居宅サービス計画に厚生労働大臣が定める回数以上の訪問介護(生活援助中心型のサービス)を位置づける場合には、利用の妥当性を検討し、居宅サービス計画に訪問介護が必要な理由を記載するとともに、市に対し居宅サービス計画の届出が必要です。

なお、本届出については、確認及び検証を行ったあと、多職種による検討会を開催し、必要に応じて、検討会に出席いただく場合があります。

必要書類

  1. 本届出書
  2. 利用者基本情報
  3. アセスメント
  4. 居宅サービス計画書(第1から3表)
  5. サービス担当者会議の要点
  6. 居宅介護支援経過
  7. サービス利用票及び別表
  8. モニタリング記録

※2から8については、写しを提出してください(提出書類は返却できません)。

※6、8については、計画作成・変更前の概ね3カ月分程度をご提出ください。

提出期限

居宅サービス計画を作成または変更(軽微な変更を除く)した月の翌月の末日

届出対象

平成30年10月1日以降に作成または変更した「厚生労働大臣が定める回数以上の訪問介護(生活援助中心型※)」を位置づけた居宅サービス計画書

要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5
27回 34回 43回 38回 31回

※ただし身体介護が混在するサービスは除く

(例)身体1生活2は含まない

届出方法

長寿介護課窓口に来庁または郵送

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