国民健康保険特定疾病認定申請書

申請書名

国民健康保険特定疾病認定申請書 （PDF：266KB）

内容

下記いずれかの疾病の認定を受けた人に「国民健康保険特定疾病療養受療証」を交付します。国民健康保険被保険者証とともに、保険医療機関等に提示することにより、該当疾病にかかる診療を受ける場合の自己負担額が1ヶ月につき最高で入院・外来別に1万円（ただし、人工透析を必要とする69歳までの人で基礎控除後の総所得金額等の合計が600万円を超える場合は入院・外来別に2万円）となります。

• 人工腎臓を実施している慢性腎不全
• 血しょう分画製剤を投与している血友病
• 抗ウィルス剤を投与している後天性免疫不全症候群

原則として申請のあった日の属する月の初日から有効になります。

申請書のサイズ

A4判

記載要領

医師の意見欄以外をご記入ください。
疾病名の欄は、該当するものにチェックをつけてください。
医師の意見欄は、疾病に係る診療を受けていることを担当医師に証明してもらってください。（証明書の添付でも可能です。）
記載要領は、次のリンクをクリックしてください。

【記載例】国民健康保険特定疾病認定申請書 （PDF：321KB）

受付窓口

市役所本館1階11番窓口　国民健康保険課給付・後期チーム
電話：072-674-7079

手数料等

手数料は無料

備考

申請時に必要なもの

• 国民健康保険被保険者証
• 該当する疾病にかかっていることを証明する書類。（この特定疾病認定申請書の医師の意見欄に証明してもらうことでも可能です。また、本市国民健康保険加入前の保険者が発行した「特定疾病療養受療証」をお持ちの場合も、医師の証明は必要ありません。）