本文
国民健康保険特定疾病認定申請書
申請書名
内容
厚生労働大臣が指定する以下の疾病により高額の治療を長期間続ける必要がある人は、申請により認定されると特定疾病療養受療証の交付を受けることができます。
- 人工腎臓を実施している慢性腎不全
- 血しょう分画製剤を投与している血友病
- 抗ウィルス剤を投与している後天性免疫不全症候群
※特定疾病、特定疾病療養受療証に関してはこちらをご確認ください。
申請書のサイズ
A4判
記載要領
【記載例】国民健康保険特定疾病認定申請書 （PDF：321KB）
※医師の意見欄は、疾病に係る診療を受けていることを担当医師に証明してもらってください（証明書の添付でも可能です。）。
申請方法
郵送で申請をする場合
必要事項を記入のうえ、以下の宛先へ郵送してください。
- 〒569-0067 大阪府高槻市桃園町2番1号 高槻市国民健康保険課給付・後期チーム
窓口で申請をする場合
本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証、国民健康保険被保険者証、国民健康保険資格確認書など）をお持ちのうえ、以下の窓口で申請してください。
- 国民健康保険課給付・後期チーム（市役所本館1階11番窓口）
手数料等
手数料は無料
＜外部リンク＞
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