高槻市国民健康保険人間ドック等助成金交付申請書兼請求書

費用の全額をいったん自己負担し、受診後に助成金の交付申請をする場合の申請書ダウンロードページです

内容

高槻市国民健康保険被保険者の人が、人間ドック・脳ドック・肺ドック（以下「人間ドック等」といいます。）費用の全額を一旦負担していただいた場合は、申請により費用の一部を助成しています。

ただし、人間ドック等の受診日の翌日から2年を過ぎると時効になり、支給対象にはなりませんのでご注意ください。

※人間ドック等の助成要件、検査項目、助成金額等に関して、詳しくはこちらをご確認ください。

　人間ドック・脳ドック・肺ドック費用の一部を助成（国民健康保険）

※委任払いの同意がある保険医療機関等で人間ドック等を受診する場合に関しては、こちらをご確認ください。

　人間ドック・脳ドック・肺ドック費用の​委任払い（国民健康保険）

申請書名

高槻市国民健康保険人間ドック等助成金交付申請書兼請求書 （PDF：129KB）​

申請書のサイズ

A4判

記載要領

【記載例】高槻市国民健康保険人間ドック等助成金交付申請書兼請求書 （PDF：180KB）

申請方法

申請に必要なもの​（全員）

• 領収書​

​合わせて申請に必要なもの（人間ドックを受診した人のみ）

• 特定健康診査以外の健康診査等結果連絡票

※A3版にて印刷してください。

※令和6年度以前の受診の場合、人間ドックを受診した40歳以上の人または受診年度内に40歳に達する人のみ申請に必要となります。

令和7年度受診分

• 特定健康診査以外の健康診査等結果連絡票（令和7年度受診分） （PDF：282KB）
• 特定健康診査以外の健康診査等結果連絡票（令和7年度受診分） （EXCEL：98KB）
• 【記載例】特定健康診査以外の健康診査等結果連絡票（令和7年度受診分） （PDF：301KB）

令和6年度受診分

• 特定健康診査以外の健康診査等結果連絡票（令和6年度受診分） （PDF：106KB）
• 特定健康診査以外の健康診査等結果連絡票（令和6年度受診分） （EXCEL：98KB）
• 【記載例】特定健康診査以外の健康診査等結果連絡票（令和6年度受診分） （PDF：303KB）

令和5年度受診分

• 特定健康診査以外の健康診査等結果連絡票（令和5年度受診分） （PDF：353KB）

電子申請をする場合

本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証、国民健康保険被保険者証、国民健康保険資格確認書など）、領収書、検査結果通知書（人間ドックを受診した人のみ）を準備のうえ、以下のリンクより申請してください。

　国民健康保険人間ドック等の助成金交付申請＜外部リンク＞

郵送で申請をする場合

上記の必要書類を同封のうえ、以下の宛先へ郵送してください。

• 〒569-0067　大阪府高槻市桃園町2番1号　高槻市国民健康保険課給付・後期チーム

窓口で申請をする場合

本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証、国民健康保険被保険者証、国民健康保険資格確認書など）、受診者の振込先金融機関の口座情報がわかるもの、上記の必要書類をお持ちのうえ、以下の窓口で申請してください。

• 国民健康保険課給付・後期チーム（市役所本館1階11番窓口）
• 富田支所・三箇牧支所・樫田支所

手数料等

手数料は無料

備考

人間ドックを受診し助成金の交付を受けた人は、受診年月日の含まれる年度末までは、特定健診を受診することはできません。