高槻市国民健康保険人間ドック等助成金交付申請書兼請求書

申請書名

高槻市国民健康保険人間ドック等助成金交付申請書兼請求書 （PDF：129KB）

内容

高槻市国民健康保険被保険者の人を対象とした制度です。被保険者の疾病の予防および早期発見・早期治療を促進し、健康保持・増進を図るため、人間ドック・脳ドック・肺ドックを受診した場合に、その費用の一部について助成を受けることができます。

申請書のサイズ

Ａ4判

記載要領

【記載例】高槻市国民健康保険人間ドック等助成金交付申請書兼請求書 （PDF：180KB）

申請方法

人間ドック等を受診した費用を一旦、全額負担いただいた後、以下の書類を持参して助成金の申請をしてください。

• 国民健康保険被保険者証
• 領収書（紛失時は支払済証明書でも可）
• 振込先金融機関口座情報
• 特定健康診査以外の健康診査等結果連絡票（注1）

※　令和4年12月末までに人間ドック等助成対象決定通知書・交付申請書兼請求書（2枚複写）を交付された人は、合わせて交付済の書類も持参して助成金の申請をしてください（上記の高槻市国民健康保険人間ドック等助成金交付申請書兼請求書の提出は不要です。）。

（注）人間ドックを受けた人で40歳以上の人または受診年度内に40歳に達する人のみ。

人間ドック等助成金の委任払いについて

委任払いの同意がある保険医療機関等であれば、高槻市が保険医療機関等に助成金を支払い、受診者は費用額から助成金分を差し引いた残額を、保険医療機関等に支払うことで済ますことができます。その際は、人間ドック等受診前に以下の書類を持参して人間ドック等受診券の交付申請をしてください。

• 国民健康保険被保険者証
• 受診保険医療機関等名、受診保険医療機関等所在地、受診予定日のメモ

高槻市国民健康保険人間ドック等受領委任払いに係る受診券交付申請書 （PDF：119KB）

【記載例】高槻市国民健康保険人間ドック等受領委任払いに係る受診券交付申請書 （PDF：165KB）

※委任払いの同意がある保険医療機関等の確認はこちらをクリックしてください。

人間ドック・脳ドック・肺ドック費用の一部を助成

※助成金の受領委任払制度について、詳しくは国民健康保険課給付・後期チームに問合せください。

申請窓口

市役所本館1階11番窓口　国民健康保険課給付・後期チーム
電話：072-674-7079

富田支所・三箇牧支所・樫田支所

手数料等

手数料は無料

備考

人間ドックを受診し助成金の支給を受けた人は、受診年月日の含まれる年度末までは、特定健診を受診することはできません。

人間ドック等を受診された日の翌日から2年を過ぎると助成対象にはなりませんので、ご注意ください。