高槻市国民健康保険人間ドック等助成金交付申請書兼請求書

委任払いの同意がある保険医療機関等で受診する場合

内容

委任払いの同意がある保険医療機関等であれば、高槻市が保険医療機関等に助成金を支払い、受診者は費用額から助成金分を差し引いた残額を、保険医療機関等に支払うことで済ますことができます。人間ドック等の予約をして、かつ受診前に人間ドック等受診券の交付申請をしてください。

※委任払いの同意がある保険医療機関等、人間ドック等受診券の交付申請に関して、詳しくはこちらをご確認ください。

　人間ドック・脳ドック・肺ドック費用の​委任払い（国民健康保険）

申請書名

高槻市国民健康保険人間ドック等受領委任払いに係る受診券交付申請書 （PDF：121KB）

申請書のサイズ

Ａ4判

記載要領

【記載例】高槻市国民健康保険人間ドック等受領委任払いに係る受診券交付申請書 （PDF：167KB）

申請方法

申請に必要なもの​

• 受診予約のメモ

窓口で申請をする場合

国民健康保険被保険者証、上記の必要書類をお持ちのうえ、以下の窓口で申請してください。

• 国民健康保険課給付・後期チーム（市役所本館1階11番窓口）
• 富田支所・三箇牧支所・樫田支所

郵送で申請をする場合

上記の必要書類を同封のうえ、以下の宛先へ郵送してください。

• 〒569-0067　大阪府高槻市桃園町2番1号　高槻市国民健康保険課給付・後期チーム

※助成要件確認後に、助成希望者のご自宅に人間ドック等受診券をお送りいたします。

費用の全額をいったん自己負担し、受診後に助成金の交付申請をする場合

内容

高槻市国民健康保険被保険者の人が、人間ドック・脳ドック・肺ドック（以下「人間ドック等」といいます。）費用の全額を一旦負担していただいた場合は、申請により費用の一部を助成しています。

ただし、人間ドック等の受診日の翌日から2年を過ぎると時効になり、支給対象にはなりませんのでご注意ください。

※人間ドック等の助成要件、検査項目、助成金額等に関して、詳しくはこちらをご確認ください。

　人間ドック・脳ドック・肺ドック費用の一部を助成（国民健康保険）

申請書名

高槻市国民健康保険人間ドック等助成金交付申請書兼請求書 （PDF：130KB）

申請書のサイズ

Ａ4判

記載要領

【記載例】高槻市国民健康保険人間ドック等助成金交付申請書兼請求書 （PDF：180KB）

申請方法

申請に必要なもの​（全員）

• 領収書​

※令和4年12月末までに人間ドック等助成対象決定通知書・交付申請書兼請求書（2枚複写）を交付された人は、合わせて交付済の書類も持参して助成金の申請をしてください。

​合わせて申請に必要なもの（人間ドックを受けた40歳以上の人または受診年度内に40歳に達する人のみ）

特定健康診査以外の健康診査等結果連絡票はＡ3版にて印刷してください。

令和6年度受診分

• 特定健康診査以外の健康診査等結果連絡票（令和6年度受診分） （PDF：106KB）
• 特定健康診査以外の健康診査等結果連絡票（令和6年度受診分） （EXCEL：98KB）
• 【記載例】特定健康診査以外の健康診査等結果連絡票（令和6年度受診分） （PDF：303KB）

令和5年度受診分

• 特定健康診査以外の健康診査等結果連絡票（令和5年度受診分） （PDF：353KB）

窓口で申請をする場合

国民健康保険被保険者証、受診者の振込先金融機関の口座情報がわかるもの、上記の必要書類をお持ちのうえ、以下の窓口で申請してください。

• 国民健康保険課給付・後期チーム（市役所本館1階11番窓口）
• 富田支所・三箇牧支所・樫田支所

郵送で申請をする場合

上記の必要書類を同封のうえ、以下の宛先へ郵送してください。

• 〒569-0067　大阪府高槻市桃園町2番1号　高槻市国民健康保険課給付・後期チーム

手数料等

手数料は無料

備考

人間ドックを受診し助成金の支給を受けた人は、受診年月日の含まれる年度末までは、特定健診を受診することはできません。