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国民健康保険食事・生活療養標準負担額差額支給申請書兼請求書
申請書名
国民健康保険食事・生活療養標準負担額差額支給申請書兼請求書 （PDF：131KB）
内容
保険医療機関に入院された場合、食事費用の一部として1食当たり460円（食事療養標準負担額）を負担していただいていますが、住民税非課税世帯の人は負担額が210円に減額されます。入院が長期（非課税期間の内、過去1年間の入院日数が90日超）の場合、超えた日から160円に減額となります。なお、住民税非課税世帯のうち70歳から74歳までの所得が一定の基準に満たない人については、1食あたり100円に減額となります。
また、65歳以上の人が療養病床に入院された場合は、生活療養標準負担額として、食費（1食あたり460円または420円）と居住費（1日あたり370円）を負担していただいていますが、住民税非課税世帯や、指定難病患者の人は自己負担額が減額されます。
この減額を受けるには、限度額適用・標準負担額減額認定証が必要ですが、限度額適用・標準負担額減額認定証を提示せずに支払った場合は、減額相当額の支給を受けることができます。
申請書のサイズ
A4判
記載要領
太線枠内・申請者（世帯主）の住所・氏名・電話番号を記入してください。
記載要領は、次のリンクをクリックしてください。
【記載例】国民健康保険食事・生活療養標準負担額差額支給申請書兼請求書 （PDF：167KB）
受付窓口
市役所本館1階11番窓口 国民健康保険課給付・後期チーム
電話：072-674-7079
手数料等
手数料は無料
備考
申請時に必要なもの
- 国民健康保険被保険者証
- 領収書（紛失時は支払済証明書でも可）
- 世帯主の振込先金融機関口座情報
＜外部リンク＞
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