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国民健康保険食事・生活療養標準負担額差額支給申請書兼請求書

ページID:002424 更新日:2022年3月22日更新 印刷ページ表示

申請書名

国民健康保険食事・生活療養標準負担額差額支給申請書兼請求書(PDF:168.9KB)

内容

保険医療機関に入院された場合、食事費用の一部として1食当たり460円(食事療養標準負担額)を負担していただいていますが、住民税非課税世帯の人は負担額が210円に減額されます。入院が長期(非課税期間の内、過去1年間の入院日数が90日超)の場合、超えた日から160円に減額となります。なお、住民税非課税世帯のうち70歳から74歳までの所得が一定の基準に満たない人については、1食あたり100円に減額となります。

また、65歳以上の人が療養病床に入院された場合は、生活療養標準負担額として、食費(1食あたり460円または420円)と居住費(1日あたり370円)を負担していただいていますが、住民税非課税世帯や、指定難病患者の人は自己負担額が減額されます。

この減額を受けるには、限度額適用・標準負担額減額認定証が必要ですが、限度額適用・標準負担額減額認定証を提示せずに支払った場合は、減額相当額の支給を受けることができます。

申請書のサイズ

A4判

記載要領

太枠線内及び申請日を記入してください。

記載要領は、次のリンクをクリックしてください。

【記載例】国民健康保険食事・生活療養標準負担額差額支給申請書兼請求書(PDF:206.7KB)

受付窓口

市役所本館1階11番窓口 国民健康保険課給付・後期チーム
電話:072-674-7079

手数料等

手数料は無料

備考

申請時に必要なもの

  • 国民健康保険被保険者証
  • 領収書(紛失時は支払済証明書でも可)
  • 世帯主の振込先金融機関口座情報
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