特定福祉用具購入費支給申請書

申請書

• 1　特定福祉用具購入費支給申請書 （EXCEL：29KB）
• 1　特定福祉用具購入費支給申請書 （PDF：171KB）
• 2-1　特定福祉用具購入費請求書（償還払い用） （EXCEL：17KB）
• 2-1　特定福祉用具購入費請求書（償還払い用） （PDF：103KB）
• 2-2　特定福祉用具購入費請求書（受領委任払い用） （EXCEL：18KB）
• 2-2　特定福祉用具購入費請求書（受領委任払い用） （PDF：107KB）
• 3　代理受領に係る申出書 【事業者用】 （EXCEL：17KB）
• 3　代理受領に係る申出書 【事業者用】 （PDF：46KB）
• 4　受領委任払誓約書 【事業者用】 （EXCEL：26KB）
• 4　受領委任払誓約書 【事業者用】 （PDF：90KB）
• 5　介護保険給付費償還払口座振込依頼書 （EXCEL：18KB）
  5　介護保険給付費償還払口座振込依頼書 （PDF：53KB）

 

　利用者本人がお亡くなりになっている場合は、下記書類も提出必要

• 誓約書 （EXCEL：15KB）
• 誓約書 （PDF：45KB）

すべてA4サイズで印刷してください。

記載要領

• 1　特定福祉用具購入費支給申請書（記入例） （PDF：219KB）
• 2-1　特定福祉用具購入費請求書（償還払い用）記入例 （PDF：143KB）
• 2-2　特定福祉用具購入費請求書（受領委任払い用）記入例 （PDF：150KB）

注意点

• 利用者本人に持病・既往歴があれば、申請書の「福祉用具が必要な理由」欄に記入してください。
• 領収書は、領収日・利用者名（フルネーム）に加え、総額と負担割合の記載があることもご確認ください。
• スロープを購入する場合は、設置場所を明記し、平面図も添付してください。

 

内容

直接肌にふれて使用する入浴用、排泄用等の「特定福祉用具」は介護保険を利用して購入することができます。年間(4月から翌年3月まで)の支給基準限度額は10万円です。購入にあたっては、必ず担当のケアマネジャーに相談しましょう。

※固定用スロープ、歩行器（歩行車除く）、単点杖（松葉杖除く）、多点杖については貸与と購入を選択できます。（令和6年4月より）

参考：特定福祉用具の購入

申請時に必要なもの

1. 特定福祉用具購入費支給申請書
2. 特定福祉用具購入費請求書（受領委任払い用または償還払い用）
3. 特定福祉用具購入に要した領収書（原本）
4. 特定福祉用具であることがわかる書類(パンフレット等のコピー)　

　※郵送での提出の場合は返信用封筒も同封ください

支給方法について

• 利用者が一旦全額を支払った後に9割、8割または7割の払い戻しを受ける「償還払い制度」
• 利用者が市に届出をしている事業者に費用の1割、2割または3割だけを支払う「受領委任払い制度」

　があります。受領委任払い制度を利用できるかについては、指定販売事業者にお問い合わせください。

事業者の方へ

受領委任払い制度を利用するには事前に申請が必要です。上記の申出書と誓約書を市へ提出してください。

備考

特注の用具を購入する場合 

特注の用具（浴室用すのこなど）を購入する場合は、上記の申請書類に加えて以下の書類が必要です。

• 見積書
• 平面図
• 現物の写真（すのこの場合は設置前後の写真が必要）
• オーダー品でなければならない理由を明記した書類（販売証明書との兼用可）

重複購入の申請について

過去に購入したことがあり、それと同種類の商品を再購入する場合は、重複購入についての理由書を別紙で添付してください。※サビ、カビ、汚れは重複購入の理由としては認められません

破損を理由とする場合は破損した福祉用具の現物写真も必要です。写真がなければ原則申請受付はできません。

申請書理由欄について

居宅（介護予防）サービス計画書もしくは、福祉用具サービス計画書を添付することにより、福祉用具を必要とすることが認められるときは、理由欄の記載は不要です。