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特定福祉用具購入費支給申請書

ページID:005826 更新日:2024年7月1日更新 印刷ページ表示

申請書名

上の申請書以外にも書類があります。内容を確認してください。

内容

直接肌にふれて使用する入浴用、排泄用等の「特定福祉用具」は介護保険を利用して購入することができます。年間(4月から翌年3月まで)の支給基準限度額は10万円です。購入にあたっては、必ず担当のケアマネジャーに相談しましょう。

※固定用スロープ、歩行器(歩行車除く)、単点杖(松葉杖除く)、多点杖については貸与と購入を選択できます。(令和6年4月より)

申請時に必要なもの

  1. 特定福祉用具購入費支給申請書
  2. 特定福祉用具購入費請求書(受領委任払い用または償還払い用)
  3. 特定福祉用具購入に要した領収書(原本)
  4. 特定福祉用具であることがわかる書類(パンフレット等のコピー)

支給方法について

  • 利用者が一旦全額を支払った後に9割、8割または7割の払い戻しを受ける「償還払い制度」
  • 利用者が市に届出をしている事業者に費用の1割、2割または3割だけを支払う「受領委任払い制度」

があります。受領委任払い制度を利用できるかについては、指定販売事業者にお問い合わせください。

事業者の方へ

受領委任払い制度を利用するには事前に申請が必要です。上記の申出書と誓約書を市へ提出してください。

申請書のサイズ

A4サイズ

記載要領

受付窓口

長寿介護課

電話:072‐674-7167

特定福祉用具の購入

手数料等

手数料は無料

備考

特注の用具を購入する場合 

特注の用具(浴室用すのこなど)を購入する場合は、上記の申請書類に加えて以下の書類が必要です。

  • 見積書(寸法を明記したもの)
  • 現物の写真
  • オーダー品でなければならない理由を明記した書類(販売証明書との兼用可)

重複購入の申請について

過去に購入したことがあり、それと同種類の商品を再購入する場合は、重複購入についての理由書が必要です。

破損の場合は破損した福祉用具の現物写真も必要です。

申請書理由欄について

居宅(介護予防)サービス計画書もしくは、福祉用具サービス計画書を添付することにより、福祉用具を必要とすることが認められるときは、理由欄の記載は不要です。

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