特定福祉用具購入費支給申請書

申請書名

• 1　特定福祉用具購入費支給申請書 （PDF：282KB）
• 1　特定福祉用具購入費支給申請書 （EXCEL：31KB）
• 2-1　特定福祉用具購入費請求書（償還払い用）（PDF：113.3KB）
• 2-1　特定福祉用具購入費請求書（償還払い用）（EXCEL：37.5KB）
• 2-2　特定福祉用具購入費請求書（受領委任払い用）（PDF：106.5KB）
• 2-2　特定福祉用具購入費請求書（受領委任払い用）（EXCEL：37.5KB）
• 3　介護保険給付費償還払口座振込依頼書（PDF：71.5KB）
• 3　介護保険給付費償還払口座振込依頼書（EXCEL：38.5KB）
• 4　福祉用具購入費の代理受領に係る申出書【事業者用】（PDF：46KB）
• 4　福祉用具購入費の代理受領に係る申出書【事業者用】（EXCEL：39.5KB）
• 5　福祉用具購入費の代理受領に係る誓約書【事業者用】（PDF：87.1KB）
• 5　福祉用具購入費の代理受領に係る誓約書【事業者用】（WORD：26KB）

上の申請書以外にも書類があります。内容を確認してください。

内容

直接肌にふれて使用する入浴用、排泄用等の「特定福祉用具」は介護保険を利用して購入することができます。年間(4月から翌年3月まで)の支給基準限度額は10万円です。購入にあたっては、必ず担当のケアマネジャーに相談しましょう。

申請時に必要なもの

1. 特定福祉用具購入費支給申請書
2. 特定福祉用具購入費請求書（受領委任払い用または償還払い用）
3. 特定福祉用具購入に要した領収書（原本）
4. 特定福祉用具であることがわかる書類(パンフレット等のコピー)

支給方法について

• 利用者が一旦全額を支払った後に9割、8割または7割の払い戻しを受ける「償還払い制度」
• 利用者が市に届出をしている事業者に費用の1割、2割または3割だけを支払う「受領委任払い制度」

があります。受領委任払い制度を利用できるかについては、指定販売事業者にお問い合わせください。

事業者の方へ

受領委任払い制度を利用するには事前に申請が必要です。上記の申出書と誓約書を市へ提出してください。

申請書のサイズ

A4サイズ

記載要領

• 1　特定福祉用具購入費支給申請書（記入例） （PDF：379KB）
• 特定福祉用具購入費請求書（償還払い用）（記入例）（PDF：158.3KB）
• 特定福祉用具購入費請求書（受領委任払い用）（記入例）（PDF：158.8KB）

受付窓口

長寿介護課

電話：072‐674-7167

特定福祉用具の購入

手数料等

手数料は無料

備考

特注の用具を購入する場合 

特注の用具（浴室用すのこなど）を購入する場合は、上記の申請書類に加えて以下の書類が必要です。

• 見積書（寸法を明記したもの）
• 現物の写真
• オーダー品でなければならない理由を明記した書類（販売証明書との兼用可）

重複購入の申請について

過去に購入したことがあり、それと同種類の商品を再購入する場合は、重複購入についての理由書が必要です。

破損の場合は破損した福祉用具の現物写真も必要です。

申請書理由欄について

居宅（介護予防）サービス計画書もしくは、福祉用具サービス計画書を添付することにより、福祉用具を必要とすることが認められるときは、理由欄の記載は不要です。