指定（介護予防）福祉用具貸与理由書

ページID：005816 更新日：2023年4月1日更新印刷ページ表示

申請書名

内容

要支援1、2及び要介護1の方に対する指定福祉用具貸与については、その状態像から見て使用が想定しにくい「車いす」、「車いす付属品」、「特殊寝台」、「特殊寝台付属品」「床ずれ防止用具」、「体位変換器」、「認知症老人徘徊感知機器」及び「移動用リフト」に対しては、原則として保険給付が認められませんが、例外的貸与基準に合致する場合には、理由書等を提出し、市が確認することにより例外的貸与の保険給付を認めています。平成24年4月から「自動排泄処理装置（尿のみを自動的に吸引する機能のものを除く）」が追加されました。この種目のみ要支援1、2及び要介護1の方に加え、要介護2及び3の方も対象となります。

申請書のサイズ

A4サイズ2枚（両面印刷可）

手数料等

手数料は無料

備考

1.添付書類

要支援1、2は、「介護予防サービス・支援計画表」及び「支援経過」の写し
要介護1（「自動排泄処理装置」は要介護2及び3も含む）は、「居宅サービス計画」第1表から第4表の写し
その他必要に応じて、指定する書類

2.福祉用具貸与の確認期間

提出した理由書について例外的貸与基準に合致する場合には、理由書の提出を受理した月の初日から居宅サービス計画、または介護予防サービス・支援計画に位置づけられた認定有効期間内を、例外的貸与の確認期間とします。新たな要介護等認定有効期間の認定を受けた場合は、必要に応じて改めて理由書の提出により確認を受ける必要があります。