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高槻市小児慢性特定疾病医療費等申請書

ページID:003497 更新日:2022年4月1日更新 印刷ページ表示

申請書名

高槻市小児慢性特定疾病医療費等申請書 (PDF:91KB)

内容

自己負担上限額を超えて医療費を支払った場合、申請が必要です。
上記申請書と下記の「その他、申請に必要なもの」を揃えてご申請ください。

申請書のサイズ

A4判

記載要領

記入方法等でご不明な点がありましたら、子ども保健課までお問合せください。

受付窓口

高槻市子ども未来部子ども保健課
高槻市八丁畷町12番5号子ども未来館2階 電話番号:072-648-3272
※平日午前8時45分から午後5時15分まで
※原則として窓口での申請をお願いしておりますが、来所が困難な場合はお電話でご相談ください

備考

【その他、申請に必要なもの】

  1. 小児慢性特定疾病医療受給者証
  2. 請求をしようとする月の小児慢性特定疾病の治療等に係る領収書
  3. 小児慢性特定疾病医療費自己負担上限額管理票

関連ページ

小児慢性特定疾病医療費助成制度(申請者の方へ)

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