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小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書類
申請書名
- 小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書 （PDF：239KB）
- 世帯調書 （PDF：151KB）
- 保険者への高額療養費の適用区分に係る照会同意書 （PDF：75KB）
- 市町村民税非課税世帯の収入申立書兼同意書 （PDF：132KB）
- 扶養親族等の課税状況に関する申立書 （PDF：81KB）
- 療育生活に関するおたずね（PDF：275.9KB）
- 医療意見書別紙 （PDF：290KB）
- 委任状 （PDF：225KB）
※必要書類・持ち物は申請区分によって異なりますので、下記の記載要領「申請に必要なもの」を必ずご確認ください。
内容
本制度は、児童福祉法に基づき、厚生労働大臣が定める小児慢性特定疾病にかかっている児童等について、健全育成の観点から、疾病の治療方法の確立と普及、また患児家庭の医療費負担軽減を図るため、その医療費の自己負担の一部を助成する制度です。
申請書のサイズ
A4判
記載要領
下記書類をご確認いただき、ご申請ください。
- 小児慢性特定疾病医療費助成制度申請案内 （PDF：647KB）
- 申請に必要なもの （PDF：171KB）
- 小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書（記入例） （PDF：345KB）
- 医療意見書の研究利用に関する説明文「小児慢性特定疾病医療費支給認定を申請される方へ」（PDF：61.2KB）
- 世帯調書（記入例） （PDF：200KB）
記入方法等でご不明な点がありましたら、子ども保健課までお問合せください。
受付窓口
高槻市子ども未来部子ども保健課
高槻市八丁畷町12番5号子ども未来館2階 電話番号：072-648-3272
※平日午前8時45分から午後5時15分まで
※原則として窓口での申請をお願いしておりますが、来所が困難な場合はお電話でご相談ください
関連ページ
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