小児慢性特定疾病医療受給者証再交付申請書

申請書名

• 小児慢性特定疾病医療受給者証再交付申請書 （PDF：71KB）
• 委任状 （PDF：225KB）

内容

小児慢性特定疾病医療受給者証を紛失した場合、申請が必要です。
上記申請書と下記の「その他、申請に必要なもの」を揃えてご申請ください。

申請書のサイズ

A4判

記載要領

記入方法等でご不明な点がありましたら、子ども保健課までお問合せください。

受付窓口

高槻市子ども未来部子ども保健課
高槻市八丁畷町12番5号子ども未来館2階 電話番号：072-648-3272
※平日午前8時45分から午後5時15分まで
※原則として窓口での申請をお願いしておりますが、来所が困難な場合はお電話でご相談ください

備考

【その他、申請に必要なもの】

1. 番号確認のための書類
   個人番号カードまたは通知カード
   受診者、保護者（被保険者等）及び受診者と同じ医療保険に加入している方全員分
2. 本人確認のための書類（窓口に来られる方のもの）
   個人番号カード、運転免許証、健康保険証等
3. 代理権の確認のための書類
   委任状（任意代理人の場合）、戸籍謄本（法定代理人の場合）、被保険者の個人番号カード、被保険者の運転免許証、被保険者の健康保険証、その他被保険者の氏名が印字されている小児慢性特定疾病医療受給者証、子ども医療証、障がい者医療証等のうち1点
   厚生労働省からの指示により、本制度の申請者は原則として、以下の優先順位に従うため、これに拠ることができない場合、代理権を確認する書類が必要となります。（例：被保険者が父、窓口来所者が母の場合等）
   なお、18歳以上の受診者の場合は、以下の優先順位によらず、受診者本人が申請者となります。18歳以上の方が申請される場合で、窓口に来られる方が受診者以外のご家族等の場合は、委任状が必要です。
   1.児童が加入している医療保険の被保険者
   2.現に児童を監護している者（1に該当している父母のどちらかが単身赴任等その他の事情により別居している場合等）

関連ページ

小児慢性特定疾病医療費助成制度（申請者の方へ）