ひとり親家庭医療費助成申請書及び口座振替依頼書

申請書名

ひとり親家庭医療費助成申請書及び口座振替依頼書 （PDF：117KB）

内容

次の場合に、医療費の助成を受けるための申請書です。

令和7年4月1日からの診療分について

• 大阪府外の医療機関等で受診した場合
• 大阪府内の医療機関等で医療証を提示せずに受診した場合
• 装具や治療用眼鏡を作成して健康保険組合等により療養費の支給を受けた場合
• ひとり親（父または母）もしくは養育者の方の一部自己負担額の合計金額が月限度(2,500円)を超えた場合
• 大阪府内の医療機関等で医療証を提示して受診したが、児童の受診で一部自己負担額が生じた場合

令和7年3月31日までの診療分について

• 大阪府外の医療機関等で受診した場合
• 大阪府内の医療機関等で医療証を提示せずに受診した場合
• 装具や治療用眼鏡を作成して健康保険組合等により療養費の支給を受けた場合
• おひとりの一部自己負担額の合計金額が月限度(2,500円)を超えた場合

申請書のサイズ

A4判

記載要領

• 二重線の枠内を記入してください。
• 振込先は本人名義の口座です。

ひとり親家庭医療費助成申請書及び口座振替依頼書（記入例） （PDF：158KB）

受付窓口

市役所総合センター7階　子ども政策課

電話番号：072-674-7832

手数料等

無料

備考

申請時に必要なもの

1. 領収書原本（受診者氏名・保険点数・診療年月日・医療機関名等が確認できるもの）
   ※領収書は1ヶ月ごとにまとめて申請してください。
2. 健康保険の資格情報のお知らせや資格確認書等（記号・番号・被保険者氏名・資格取得日・保険者名称が確認できるもの）
3. ひとり親家庭医療証
4. 本人名義の振込口座が確認できるもの

郵送で申請する場合

この申請書に領収書原本を添付して、書留等で送付してください。

注意：領収書の返却を希望される場合は、必ず簡易書留分の切手を貼った返信用封筒を同封してください。