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本文

高槻市国民健康保険特定健康診査受診券交付・再交付申請書

ページID:005487 更新日:2022年3月22日更新 印刷ページ表示

申請書名

高槻市国民健康保険特定健康診査受診券交付・再交付申請書(PDF:105.2KB)

内容

新たに高槻市国民健康保険に加入された方や、特定健康診査受診券を紛失・破損された方の交付や再交付の際に使用いたします。

申請書のサイズ

A4判

記載要領

市記入欄・受診券整理番号以外の項目をご記入ください。

受診券交付・再交付者と同一世帯以外の方が代理申請する場合、委任状が必要です。

記入方法等でご不明な点がありましたら、健康づくり推進課までお問合せください。

受付窓口

保健センター1階 健康づくり推進課
電話番号:072-674-8800

手数料等

無料

備考

申請時に必要なもの

国民健康保険被保険者証

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