オンライン資格確認等システムによる保険者からの特定健康診査情報の提供に関する不同意申請書

申請書名

オンライン資格確認等システムによる保険者からの特定健康診査情報の提供に関する不同意申請書（PDF：39.5KB）

内容

高槻市は、オンライン資格確認等システムを導入しています。その機能の1つとして、高槻市国民健康保険に加入する前に加入していた保険者（旧保険者）において実施された特定健康診査の情報を、高槻市に提供することが可能となっています。

この提供にあたっては、オンライン資格確認等システムを用いて特定健康診査の情報の提供を受ける場合に限り、加入者本人の同意を得ることは不要とされています。

旧保険者において実施された特定健康診査の情報を高槻市に提供することを希望しない場合は、不同意申請書を健康づくり推進課へご提出ください。

オンライン資格確認等システムによる特定健康診査情報の提供について (PDF：99.7KB)

申請書のサイズ

A4判

記載要領

記入日及び加入者様記名欄にご記入ください。

※被保険者記号・番号欄は国民健康保険被保険者証をご確認のうえご記入ください。

受付窓口

健康づくり推進課

住所：〒569-0052　高槻市城東町5-1　保健センター1階

※郵送による申請も可能です。

手数料等

無料

備考

提供されない具体的な情報項目について

特定健康診査受診年月日、特定健康診査情報（身長、体重、腹囲、血圧、尿検査・血液検査結果等）

不同意による効果と注意事項について

• 本申請をもって高槻市はオンライン資格確認等システム上に設定を行い、高槻市が、加入者が過去に加入していたすべての保険者が保有する特定健康診査情報を閲覧できないようにします。
• ただし、今後高槻市から別の保険者へ異動した場合、異動後の保険者において、この保険者が、加入者が過去に加入していた保険者の保有する特定健康診査情報を閲覧できないようにするために、システム上の設定が再度必要となることから、異動先の保険者に対して不同意に係る本申請書を再度提出する必要があります。