本文
重度障がい者医療費支給申請書及び口座振替依頼書
申請書名
重度障がい者医療費支給申請書及び口座振替依頼書（様式第4号） （PDF：85KB）
内容
重度障がい者医療証をお持ちの方が、他府県で受診した時、医療証を提示しないで受診した時に支払った医療費を請求する時に使用します。
申請書のサイズ
A4判
記載要領
申請者欄から振込先の欄まで記入押印してください。振込口座は本人名義の口座を記入してください。
受付窓口
市役所本館1階13番窓口 障がい福祉課
電話：072-674-7164
手数料等
無料
備考
申請時に必要なもの
- 健康保険証
- 重度障がい者医療証
- 領収書（診療年月日・受給者名・保険点数・医療機関名が記載されているもの）
注意：領収書は1ヶ月分まとめて申請してください。 - 本人名義の振込口座が確認できるもの
- 認め印
※郵送で手続きされる場合は、上記申請書をダウンロードした上で、必要事項を記入、押印していただき、領収書の原本を添付して障がい福祉課まで送付してください。
また、領収書の返却を希望される場合、切手が貼ってある返信用封筒をあわせて同封してください。
＜外部リンク＞
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