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本文

重度障がい者医療証交付申請書

ページID：002544 更新日：2023年6月20日更新 印刷ページ表示

申請書名

内容

重度障がい者医療証の交付の申請の時に使用します。

申請書のサイズ

A4判

記載要領

届出人欄から加入医療保険の欄まで記入してください。

受付窓口

市役所本館1階13番窓口 障がい福祉課
電話：072-674-7164

手数料等

無料

備考

申請時に必要なもの

  1. 健康保険証
  2. 身体障がい者手帳
    療育手帳
    精神障がい者手帳
    指定難病受給者証または特定疾患受給者証および年金証書
    ※該当するものをお持ちください。
  3. 対象者本人の所得証明書（転入された方のみ）
  4. 委任状（本人または同一世帯員以外の方が申請される場合のみ）
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