介護保険給付費過誤申立依頼届出書

申請書名

• 1－（1）介護保険給付費等過誤申立依頼届出書（PDF版）（PDF：44.5KB）
• 1－（2）介護保険給付費等過誤申立依頼届出書（WORD版）（WORD：30.5KB）
• 2－（1）介護保険給付費等過誤申立依頼票（PDF版）（PDF：82.4KB）
• 2－（2）介護保険給付費等過誤申立依頼票（EXCEL版）（EXCEL：42KB）
• （記入例）介護保険給付費等過誤申立依頼届出書（PDF：75.4KB）
• （記入例）介護保険給付費等過誤申立依頼票（PDF：107.5KB）

介護保険給付費等過誤申立依頼届出書は、1度の過誤で1つの事業所につき1枚必要です。介護保険給付費等過誤申立依頼票は、1名につき1枚必要となります。

上記の2種類以外にも必要な書類がありますので、以下の内容を確認してください。

内容

国民健康保険団体連合会（以下、国保連と表記）にて審査確定した介護報酬の請求について、請求内容に誤りなどがあり、請求を取り下げる場合、または訂正し再請求する場合には、事業所から市に対して過誤申立が必要となります。

過誤申立の種類

過誤申立には、過誤・同月過誤の2種類があります。

過誤

請求の取り下げのみを行う方法です。その後再請求を行う場合は、請求の取り下げが行われた翌月以降に、国保連に対して再請求を行う必要があります。

同月過誤

請求の取り下げと再請求を同じ審査月で処理する方法です。期限までに必要な書類を市に提出し、その翌月10日までに国保連に再請求することにより、請求取り下げと再請求の審査が同じ月に行われ、請求金額から過誤金額を差し引いた額が、事業所に支払われます。

ただし、過誤金額の方が多く、差し引いた額がマイナスとなった場合は、手続きが必要となる場合等がありますのでご注意ください。

過誤申立に必要な提出書類

• 介護保険給付費等過誤申立依頼届出書
• 介護保険給付費等過誤申立依頼票
• サービス明細書（レセプト）の写し

※過誤の場合は、変更前の明細書の写しが必要となります。

※同月過誤の場合は、変更前・変更後の両方の明細書の写しが必要となります。

※介護予防・日常生活支援総合事業費（訪問型サービス費・通所型サービス費・介護予防ケアマネジメント費）については、サービス明細書に該当するものがない場合、以下の内容の分かる書類を添付してください。

取り下げたい請求の

• 請求事業所番号・請求事業所名称
• 利用者氏名・被保険者番号
• サービス提供年月・請求審査年月
• 費用コード・費用コード名
• 単位数・請求金額
• 公費負担者番号（公費請求ありの場合）

以上の内容について、変更箇所が分かるように記載の上、添付してください。

過誤申立の期限

• 過誤：毎月12日必着（当月に取り下げを実施。精算は翌月。）
• 同月過誤：毎月25日必着（翌月に取り下げを実施。精算は翌々月。）

※12日、25日がそれぞれ土・日・祝日の場合は、その前の開庁日が期限となります。

申請書のサイズ

A4サイズ

記載要領

ボールペン等、消せないものにて記入頂くか、印刷等にて打ち出したものを提出ください。

受付窓口

長寿介護課

郵送での提出も可能です

手数料等

手数料は無料

備考

過誤申立をすることができるのは国保連の審査にて確定された請求のみです。

そのため、返戻された請求については過誤申立ができません。