介護保険適用除外施設入所・退所連絡票

申請書名

介護保険適用除外施設入所・退所連絡票 （PDF：63KB）

内容

日本国内に住所を有する65歳以上の人や40歳以上65歳未満の医療保険加入者であっても、法令で定める下記の施設に入所・入院している人は、介護保険の被保険者となりません。
以下の1から11の施設に入所（各条件に該当）・退所した場合は、この様式の提出が必要となります。

1　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第19条第1項の規定による支給決定（生活介護及び同法第5条第10項に規定する施設入所支援に係るものに限る。以下「支給決定」という。）を受けて同法第29条第1項に規定する指定障害者支援施設（以下において「指定障害者支援施設」という。）に入所している身体障害者

2　身体障害者福祉法第18条第2項の規定により障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第5条第11項に規定する障害者支援施設（生活介護を行うものに限る。以下において「障害者支援施設」という。）に入所している身体障害者

3　医療型障害児入所施設(児童福祉法第42条第2号)

4　児童福祉法第6条の2の2第3項の内閣総理大臣が指定する医療機関（当該指定に係る治療等を行う病床に限る。）

5　独立行政法人国立重度知的障害者総合施設のぞみの園が設置する施設(独立行政法人国立重度知的障害者総合施設のぞみの園法第11条第1号）​

6　国立ハンセン病療養所等（ハンセン病問題の解決の促進に関する法律第2条第2項）（同法第7条又は第9条に規定する療養を行う部分に限る。）

7　救護施設（生活保護法第38条第1項第1号）

8　労働者災害補償保険法第29条第1項第2号に規定する被災労働者の受ける介護の援護を図るために必要な事業に係る施設（同法に基づく年金たる保険給付を受給しており、かつ、居宅において介護を受けることが困難な者を入所させ、当該者に対し必要な介護を提供するものに限る。）

9　障害者支援施設（知的障害者福祉法第16条第1項第2号の規定により入所している知的障害者に係るものに限る。）

10　指定障害者支援施設（支給決定を受けて入所している知的障害者及び精神障害者に係るものに限る。）

11　障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第29条第1項の指定障害福祉サービス事業者であって、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律施行規則第2条の3に規定する施設（同法第5条第6項に規定する療養介護を行うものに限る。）​

申請書のサイズ

A4サイズ

記載要領

本人確認欄に、本人署名が必要です。

手数料等

手数料は無料

備考

郵送可

　あて先：〒569-0067　高槻市桃園町2-1　長寿介護課