介護保険料減免申請書・収入状況報告書・収支内訳書

申請書名

• 高槻市介護保険料減免申請書（PDF：104KB）
• 介護保険料減免申請に係る申告書（PDF：109KB）
• 介護保険料減免申請に係る収入状況報告書（PDF：137.6KB）
• 介護保険料減免申請に係る収支内訳書（PDF：129.3KB）

内容

次のいずれかの理由により介護保険料の納付が困難になったとき、申請により保険料が減額されることがあります。その申請の際に用いる書類です。

1. 災害等により家屋等に多大な損害を受けた場合。
2. 介護保険第1号被保険者またはその属する世帯の世帯員が失業や事業の不振等により所得が著しく減少した場合
3. 生活が困窮している場合

申請に必要なもの及び申請期限は下の備考欄をご参照ください。

申請書のサイズ

A4判

記載要領

高槻市介護保険料減免申請書
全ての欄に記入してください。
納付義務者の欄には、介護保険被保険者の氏名を記入してください。
減免対象保険料額の欄には、下記備考欄の申請期限を参考に、対象期の期割合計額を記入してください。
「減免を受けようと・・・（中略）・・・の支払に係る月」の欄には、下記備考欄の申請期限を参考に、対象となる期間について記入してください。該当する納付方法（普通徴収／特別徴収）にチェックをつけてください。
記載要領は、下記のリンク「高槻市介護保険料減免申請書記載要領」をクリックしてください。

介護保険料減免申請に係る申告書
1から4の申告項目について、該当する方にチェックをつけてください。
被保険者を含む同一世帯の世帯員が資産等（預貯金を含む）を保有している場合は、記載要領を参考に資産状況を記入してください。
記載要領は、下記のリンク「介護保険料減免申請に係る申告書記載要領」をクリックしてください。

介護保険料減免申請に係る収入状況報告書
介護保険被保険者の属する世帯の世帯員全員について、1人につき1枚作成してください。全ての欄に記入してください。
記載要領は、下記のリンク「介護保険料減免申請に係る収入状況報告書記載要領」をクリックしてください。

介護保険料減免申請に係る収支内訳書
営業収入もしくは不動産収入がある人は作成してください。全ての欄に記入してください。
記載要領は、下記のリンク「介護保険料減免申請に係る収支内訳書記載要領」をクリックしてください。

• 高槻市介護保険料減免申請書 記載要領（PDF：82.6KB）
• 介護保険料減免申請に係る申告書 記載要領（PDF：134.5KB）
• 介護保険料減免申請に係る収入状況報告書 記載要領（PDF：157.3KB）
• 介護保険料減免申請に係る収支内訳書 記載要領（PDF：150.8KB）

受付窓口

市役所本館1階9番窓口　国民健康保険課資格賦課チーム
電話：072-674-7075

手数料等

手数料は無料

備考

申請時に必要なもの
収入の種類により、その内容を証明する書類を添付してください。（給与明細書の写し、年金通知はがきの写し、雇用保険受給資格者証・裏表の写し等。営業収入や不動産収入の場合、収支内訳書がこれにあたります。）
資産の種類により、その内容を証明する書類を添付してください。（最新の預貯金額が確認できる通帳等。）

申請期限
納期限まで。
本算定（6月）以後最初に到来する上記期日までに申請された場合、年間保険料が減免の対象になります。それ以降に申請された場合は、納期限未到来のものだけが対象となります。

世帯毎の個別具体的な事情により、減免申請の可否が異なってきますので、詳細は上記受付窓口までご相談ください。