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【介護保険】申請書等様式ダウンロード

ページID：002340 更新日：2024年5月1日更新 印刷ページ表示

実施事業及び手続き内容により、使用する様式が異なります。各申請・届出ごとに必要な書類については、各案内のページをご確認ください。

  1. 厚生労働大臣が定める様式
  2. 標準様式（居宅サービス・施設サービス）
  3. 標準様式（地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援）
  4. 標準様式（介護予防・日常生活支援総合事業）
  5. 標準様式（各サービス共通）
  6. 事前協議様式
  7. その他指定・更新に係る申請書類
  8. 老人福祉法上の届出書類
  9. その他

1　厚生労働大臣が定める様式

　指定に係る記載事項は、届出及び申請内容が基準に適合していることを確認するために必要な様式であるため、記載項目に該当する事項が無い等特段の事由がある場合を除き、付表の全ての項目について記載を行ってください。

　介護給付費算定に係る体制等状況一覧表についても全ての項目について記載を行ってください。

・居宅サービス・施設サービス等(様式・付表） （EXCEL：489KB）

・地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援（様式・付表） （EXCEL：348KB）

・介護予防・日常生活支援総合事業 （様式・付表）（EXCEL：135KB）

・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（別紙　1－1－2・1－2－2・1－3－2・1－4－2） （EXCEL：455KB）

・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書・別紙（別紙2から別紙51まで） （EXCEL：641KB）

2　標準様式等（居宅サービス・施設サービス）

・1-3_標準様式1_01_勤務表_訪問介護 （EXCEL：110KB）

・1-3_標準様式1_02_勤務表_訪問入浴介護 （EXCEL：85KB）

・1-3_標準様式1_03_勤務表_訪問看護 （EXCEL：103KB）

・1-3_標準様式1_04_勤務表_通所介護 （EXCEL：305KB）

・1-3_標準様式1_05_勤務表_通所リハビリテーション （EXCEL：302KB）

・1-3_標準様式1_06_勤務表_特定施設入居者生活介護 （EXCEL：196KB）

・1-3_標準様式1_07_勤務表_福祉用具貸与・特定福祉用具販売 （EXCEL：102KB）

・1-3_標準様式1_08_勤務表_介護老人福祉施設・短期入所生活介護 （EXCEL：319KB）

・1-3_標準様式1_09_勤務表_介護老人保健施設・短期入所療養介護 （EXCEL：318KB）

・1-3_標準様式1_10_勤務表_介護医療院 （EXCEL：325KB）

・1-3_標準様式1_11_勤務表_汎用 （EXCEL：137KB）

 

3　標準様式（地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援）

・2-3_標準様式1_01_勤務表_夜間対応型訪問介護 （EXCEL：175KB）

・2-3_標準様式1_02_勤務表_認知症対応型通所介護 （EXCEL：305KB）

・2-3_標準様式1_03_勤務表_小規模多機能型居宅介護 （EXCEL：215KB）

・2-3_標準様式1_04_勤務表_認知症対応型共同生活介護 （EXCEL：215KB）

・2-3_標準様式1_05_勤務表_地域密着型特定施設入居者生活介護 （EXCEL：196KB）

・2-3_標準様式1_06_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護 （EXCEL：319KB）

・2-3_標準様式1_07_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護 （EXCEL：188KB）

・2-3_標準様式1_08_勤務表_看護小規模多機能型居宅介護 （EXCEL：216KB）

・2-3_標準様式1_09_勤務表_地域密着型通所介護 （EXCEL：305KB）

・2-3_標準様式1_11_勤務表_居宅介護支援・介護予防支援 （EXCEL：103KB）

・2-3_標準様式1_12_勤務表_汎用 （EXCEL：110KB）

4　標準様式（介護予防・日常生活支援総合事業）

・3-3_標準様式1-1 勤務表　訪問型サービス （EXCEL：107KB）

・3-3_標準様式1-2 勤務表　通所型サービス （EXCEL：304KB）

5　標準様式等（各サービス共通）

・標準様式2_管理者経歴書 （EXCEL：13KB）

・標準様式3_平面図 （EXCEL：9KB）

・標準様式4_設備・備品等一覧表 （EXCEL：11KB）

・標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 （EXCEL：9KB）

・標準様式6_誓約書 （WORD：26KB）

・標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 （EXCEL：8KB）

・標準様式8_受託居宅サービス事業所等 （EXCEL：13KB）

・標準様式9_居室面積等一覧表 （WORD：20KB）

・標準様式10_事業所一覧 （WORD：18KB）

・標準様式11_勤務年数証明書 （WORD：17KB）

・標準様式12_関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携内容 （WORD：16KB）

・標準様式13_実務経験証明書（サービス提供責任者） （WORD：17KB）

・通院等乗降介助の算定を申出る訪問介護事業所のサービス提供体制等確認票（WORD：43.5KB）

6　事前協議様式

7　その他指定・更新に係る申請書類

指定申請関係

更新関係

8　老人福祉法上の届出書類

【様式第20号-様式第29号】（WORD：46.6KB）

9　その他

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