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要介護認定等に関する資料の開示は、本人の介護予防サービス計画、居宅サービス計画または施設サービス計画作成及び特別養護老人ホームの申込添付を目的としたものに限定しています。
A4サイズ1枚
申出者、被保険者、資料の欄は基本的にすべて記入してください。
<介護予防・居宅・施設・小規模多機能型居宅介護・認知症対応型共同生活介護サービス計画作成目的の場合の注意点>
<特別養護老人ホーム(介護老人福祉施設)入所目的の場合の注意点>
手数料は無料
遵守事項に違反した場合は、その後の資料提供が受けられなくなる場合があります。
郵送でも受付できますが、返送用封筒(切手貼付)を同封してください。
資料提供の対象は、原則、本人のサービス計画作成依頼届出済みの事業所です。届出前の事業所または、市外の入居施設については、本人と事業所の関係がわかる書類(事業所名記載の被保険者証のコピー、契約書の写し等)を添付してください。