医療費控除にかかるおむつ使用確認書

申請書名

医療費控除にかかるおむつ使用確認書（PDF：120.6KB）

内容

介護保険の要介護認定を受けておむつを使用している方が、確定申告で医療費控除を受ける場合に、医師が発行する「おむつ使用証明書」に代えて、市が発行する「医療費控除に係るおむつ使用確認書」を使用することができます。

次の要件を満たしていることが必要です。

• 前年度の確定申告でおむつ代にかかる医療費控除を受けていること。
• この年度中に主治医意見書が作成されていること。要介護認定の有効期間が13ヶ月以上の場合、前年度中に主治医意見書が作成されていること。
• 要介護認定にかかる主治医意見書で、寝たきり状態（障害高齢者の日常生活自立度B・Cランク）にあること及び尿失禁の可能性が確認できること。

申請書のサイズ

A4サイズ

記載要領

• 申請書（様式第1号）の右上に申請年月日を記入してください。
• 申請書本文中の「年」欄に何年分の確定申告に使用するかを記入してください。
• 申請者の氏名、住所、被保険者との続柄、電話番号を記入してください。
• 対象となる被保険者の被保険者番号、住所、氏名、生年月日を記入してください。
• 対象となる被保険者以外の方が申請される場合は、本人同意欄に署名が必要です。
• 点線以下の使用確認書（様式第2号）はこちらで記入しますので、記入しないでください。 

手数料等

手数料は無料

備考

• 上記の要件にひとつでも該当しない項目がある場合は発行することができませんので、主治医に「おむつ使用証明書」を発行してもらってください。
• 申請時にご本人の介護保険被保険者証、申請者の本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証、健康保険証等）をお持ちください。即日交付できない場合、確認書が出来次第連絡させていただきますので後日受け取りに窓口にお越しください。
• この申請は郵送でも受付できます。記入した申請書、申請者の身分証明ができるもの（写し）、返信用封筒（切手貼付）を同封してください。

 あて先：〒569-0067　高槻市桃園町2-1　健康福祉部　長寿介護課