【受付終了】不妊に悩む方への特定治療支援事業申請書類

【受付終了】不妊に悩む方への特定治療支援事業の申請について

令和5年3月31日(金曜日)をもちまして、受付を終了しました。

申請書名

• 高槻市不妊に悩む方への特定治療支援事業申請書（様式第1号の1） （PDF：163KB）
• 高槻市不妊に悩む方への特定治療支援事業申請書（同意書）（様式第1号の2）（PDF：159.8KB）
• 高槻市不妊に悩む方への特定治療支援事業受診等証明書（様式第2号）（PDF：119.3KB）

高槻市不妊に悩む方への特定治療支援事業受診等証明書（様式第2号）については

• 受診した指定医療機関で作成してもらってください。
• 1回の治療（採卵準備のための投薬開始から、妊娠しているかどうかを確認した日または医師の判断によりやむを得ず治療を中止した日まで）の終了後に、受診した指定医療機関で証明を受けてください。
• 「1回の治療」とは、採卵準備のための投薬開始から、体外受精・顕微授精1回に至る治療の過程を指します。
  また、以前に行った体外受精・顕微授精により作られた受精胚による凍結胚移植も1回とします。

事実婚関係に関する申立書（PDF：49.7KB）

事実婚関係に関する申立書については
該当される場合のみご提出ください。

内容

下記「申請案内」をよくお読みいただき、上記の書類と下記の「その他、申請に必要なもの」を揃えて子ども保健課まで申請してください。

申請書のサイズ

A4判

記載要領

• 高槻市不妊に悩む方への特定治療支援事業申請案内 （PDF：356KB）
• （記入例）高槻市不妊に悩む方への特定治療支援事業申請書（様式第1号の1）（PDF：383.8KB）
• （記入例）高槻市不妊に悩む方への特定治療支援事業申請書（同意書）（様式第1号の2）（PDF：217.3KB）

記入方法等でご不明な点がありましたら、子ども保健課までお問合せください。

受付窓口

高槻市子ども未来部子ども保健課（高槻子ども未来館2階）
〒569-0096　高槻市八丁畷町12番5号  電話番号：072-648-3272
※平日午前8時45分から午後5時15分まで
※申請は郵送でも可としますが、簡易書留などで子ども保健課へ郵送してください。
領収書の返送を希望する場合、切手を貼った返信用封筒を同封してください。

備考

【その他、申請に必要なもの】

1. 特定不妊治療に要した費用の領収書
   「受診等証明書（様式第2号）」に証明を受けた領収書
2. 事実上の婚姻をしている夫婦の場合

• 治療当事者両人の戸籍謄本
• 住民票
• 事実婚関係に関する申立書

3. 助成回数をリセットする場合は、出産の事実が記載された戸籍謄本
4. 夫婦の住民票所在地が異なる場合（世帯分離をしている場合も含む）は、戸籍謄本

【その他の注意事項】

住所、続柄などの要件が確認できない場合は、それを証明する書類の提出をお願いする場合があります。

【受付終了】申請期限

治療終了日によって申請期限が異なりますのでご注意ください。

(1)令和3年4月1日から令和4年3月31日までに治療が終了した場合
　  令和4年6月30日(木曜日)まで　※受付終了しました。

(2)令和3年度以前に治療を開始し、令和4年4月1日以降に治療が終了した場合
　  令和5年3月31日(金曜日)まで　※受付終了しました。

関連ページ

不妊に悩む方への特定治療支援事業