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結核指定医療機関指定申請書

ページID:002975 更新日:2023年4月1日更新 印刷ページ表示

結核指定医療機関指定申請書

感染症法による公費負担医療を担当する結核指定医療機関に指定されるためには、結核医療機関指定申請書の提出が必要です。

結核指定医療機関となった日を「指定日」といい、結核に係る医療費の公費負担申請は指定日以降でなければ出来ません。

提出日以前に、既に結核患者を診療、あるいは調剤を行っているなど、「指定日」に遡及の必要がある場合は、「遡及願」を提出してください。
遡及理由の記載内容によっては、希望する「指定日」とならない場合があります。

申請書

結核指定医療機関指定申請書 (PDF:87KB)

結核指定医療機関指定申請書 (WORD:26KB)

遡及願 (PDF:76KB)

遡及願 (WORD:24KB)

 

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